21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道 11月2日，国家医保局发布公告表示，近日，国家医保局接到企业反映和群众举报，对各地上传的药品追溯码开展分析后，发现部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构。
此次复方阿胶浆的药品追溯码重复情况主要包括疑似串换、疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡、疑似假药三种违规情形。
根据国家医保局公布的详细数据，追溯码重复涉及的医疗机构主要包括村和社区卫生室、当地药店以及中医诊所。
同一日，东阿阿胶也发布声明表示，其第一时间对接国家医保局，并在其专业指导下开展调查工作，所提及的追溯码重复现象非其公司原因。据了解，复方阿胶浆是东阿阿胶的独家产品，在2023版新版目录中，取消了其“限有重度贫血检验证据”的限定支付范围，受此影响，其销售额自2022年起恢复高速增长态势。值得注意的是，复方阿胶浆产品此前已被多个地方医保局通报涉及欺诈骗保情况。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受21世纪经济报道记者采访时表示，此次通报中涉及情况，主要揭示部分医保定点医疗机构药房、一些医保定点零售药店及极少数参保人的欺诈骗保行为，涉及药品追溯码的骗保行为一旦被查证，与药品销售终端基本都有牵涉。
“理论上，参保人是站在维权、监督、举报的位置上。但一些追溯码为何能被批量反复使用？追溯码的第一次使用是否为真实购药需求？这些有待从大数据监测中找到侦办具体线索。”仲崇明说。
“此前多出现‘挂床住院’现象，而以本次通报问题来看，也存在挂追溯码购药，其本质上是不购药而套取医保报销等。对医药产业、医保基金、医疗数据，都有直接损害。不法分子利用监管中长期缺少信息技术监测检查的漏洞，以为天衣无缝，没想到被照得很明亮。”仲崇明进一步指出。
疑似串换、盗刷、假药
据国家医保局介绍，此次复方阿胶浆的药品追溯码重复情况主要包括三种违规情形，首先是疑似串换，即同一药品追溯码在同一定点医药机构多次发生结算。
根据医保局公布案例，在8月16日-8月27日，同一追溯码在山东省青岛市莱西韩氏医院发生了38次结算。值得注意的是，在此次医保局公布的复方阿胶浆药品追溯码重复情况中，山东省青岛市莱西韩氏医院共有420次异常结算涉及，是此次通告中涉及重复结算最多的医疗机构。
其次是疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡，即同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间跨度较大。
根据医保局公布案例，在7月19日-8月26日，一项药品追溯码在湖北省咸宁市崇阳县百姓健康缘药房新建路店和星斗路店进行了3次结算；在7月9日-8月26日，另一项药品追溯码在陕西省商洛市在花瓶子镇油坊坪村西坪卫生室和龙驹街办河润社区张家庄卫生室进行了12次结算。
第三是疑似假药，同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间相近。根据医保局公布案例，在6月11日-6月13日，同一追溯码在陕西省商洛市色河铺镇太山庙村卫生室、银花镇上店子社区呷峪沟卫生室、天然山镇阳坡村卫生室进行了3次结算。
根据国家医保局公布的详细数据，涉及医疗机构多为村、社区卫生室及当地药店，基层医疗卫生机构成为追溯码重复的重灾区。
对此，仲崇明认为，首先是基层医疗卫生机构报销比例高，在回流药、虚假购药真拿报销上有经济杠杆；其次是一些基层医疗卫生机构可能存在靠药吃药、靠量吃量、靠价吃价的情况，结合机构管理与信息化漏洞，导致自身难查办，但最终被国家医保信息平台及追溯码监测到异常。
“广大乡村地区的医保监管能力辐射较薄弱，某种程度上，有民不举官不究的侥幸。同时，村、社区卫生室开药单量可观，涉案医务人员存在不细看可能看不到的侥幸。此外，村、社区卫生室对追溯码到底有多强大，短期存在误解。”仲崇明分析称。
据国家医保局介绍，药品追溯码是药品的“电子身份证”，通常由一系列数字、字母和（或）符号组成，标识在药品包装盒的显著位置，是每一盒药品从生产出厂时就被赋予的唯一身份标签，若在流通过程中出现重复的药品追溯码，就存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。
国家医保局也指出，药品追溯码采集数据重复通常有三种可能性，一是生产企业赋码错误，不同的包装上印上了同样的追溯码，二是带有正常追溯码的药品被反复串换，空刷医保和回流，三是药品被不法分子假造，贴上了同样的追溯码。国家医保局感谢东阿阿胶公司的积极配合，发挥了打击欺诈骗保吹哨人的作用。
从目前掌握的情况看，基本排除了第一种企业重复赋码和第三种大规模造假的可能性。国家医保局将聚焦核查串换药品，空刷医保和回流药的可能性，深入调查为什么同一盒药物能够被同一家医院诊所和药店数十次卖给不同的参保人，或者被不同的机构反复出售，坚决维护广大人民群众的健康权益。
据了解，今年4月起，国家医保局开展了医保药品耗材追溯码信息采集试点工作。如今，全国32个省级医保信息平台都已开展追溯码的采集工作。截至目前，全国已归集药品耗材追溯码数据31.27亿条，涉及29.68万家定点医疗机构，49.72万家定点零售药店。
国家医保局大数据中心编码标准处处长曹文博表示，这意味着我国超60%的定点医疗机构和超99%的定点零售药店完成追溯码的采集工作，预计今年年底在全国范围内全面展开追溯码的扫码入库工作。
曾涉及骗保的中成药大品种
在国家医保局发布公告的同日，东阿阿胶股份有限公司也发布公告表示，近期，我公司关注到部分复方阿胶浆追溯码有重复现象后，第一时间对接国家医保局，并在其专业指导下开展调查工作。
根据初步调查结果，东阿阿胶声明：东阿阿胶生产的所有复方阿胶浆产品，均按照国家有关法律法规执行，严格执行一药一码。国家医保局《关于对复方阿胶浆药品追溯码重复情况开展核查的公告》中所提及的追溯码重复现象非我公司原因。
国家医保局通过完善药品追溯码覆盖链条，有效识别出追溯码重复等异常情况，是补充医药制造企业药品追溯流程的关键一环，更是维护医药制造企业合法权益、确保医药产业健康可持续发展的有力保障。
目前，东阿阿胶正在积极协助有关部门开展工作。下一步，东阿阿胶将积极贯彻落实国家医保局关于加强医疗保障基金相关工作的指导意见，严格做好药品追溯码信息采集等工作。
面对旗下药品出现追溯码重复、可能出现欺诈骗保的情况时，企业应如何应对？仲崇明指出，首先，要旗帜鲜明地拥护追溯码应用，打击假冒伪劣药、回流药，以保护广大消费者的合理权益；其次，是严肃声明其雇员与商业合作伙伴绝不以身试法，对闯红线者一票否决；第三，可以借鉴医保基金监管奖励做法，对提供线索者给予市场化的适度奖励以及热线；再者，可考虑对从正规渠道无辜购买回流药的消费者给予慰问、安抚，变被动舆论为主动担当；此外是强化对商业合作伙伴的监督与支持，对销售异常情况及时向有关部门提供线索。
据了解，复方阿胶浆是东阿阿胶的独家产品，属于OTC乙类、医保乙类，用于气血两虚，头晕目眩、心悸失眠、食欲不振及贫血。
在医保支付政策方面，华福证券研报介绍，2017年新增“复方阿胶浆”超医保支付限定限制了其销售，药品“复方阿胶浆”限门诊使用，且限有重度贫血检验证据的患者使用。2022年各省份开展医保支付试点，复方阿胶浆进入多省医保试点支付名单，将医保报销范围扩展到说明书适应症。后在，2023版新版目录中彻底取消2022版“限有重度贫血检验证据”的限定支付范围，有利于进一步打开院内。
随着医保适应症的扩展，复方阿胶浆销售额自2022年起恢复高速增长态势。据米内网数据，在中国城市实体药店终端，复方阿胶浆2023年重回10亿元梯队，2024上半年增长20.93%，销售额达6.3亿元。在中成药补血用药市场，东阿阿胶的复方阿胶浆在2024上半年重回TOP2品牌，市场份额达到16.62%。
在2024年第三季度业绩说明会中，东阿阿胶方面介绍，2024年1-9月，复方阿胶浆增速接近50%，收入占比30%以上。在2024年上半年，东阿阿胶OTC端终端配送总体增长10%左右，其中复方阿胶浆增长20%以上。
值得注意的是，复方阿胶浆产品此前已被多次通报欺诈骗保情况，今年3月，重庆市云阳县医保局曾发布行政处罚决定书，其中指出，云阳县美刚建宏诊所管理有限公司滨江东路中医诊所在2023年1月1日至2023年12月31日期间，将复方阿胶浆超医保限制使用并报销医保基金，存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法行为，涉嫌违法报销复方阿胶浆7盒，违法报销单价169.78元，共涉嫌违法报销医保基金1188.46元。
在2022年9月，宁夏回族自治区中卫市海原县医保局在全覆盖检查过程中发现，宁夏某医药有限责任公司海原黎明路店涉嫌违规使用医保基金。经核实，该药店肾骨片和复方阿胶浆两种药品医保结算数量大于实际销售数量，存在医保数据与销售记录不符问题，涉及医保基金6255元。
复方阿胶浆为何屡次被用于欺诈骗保？仲崇明分析称，首先，复方阿胶浆类似全科用药、广泛适应症均可用药，只要患者同意共付，可轻易获得处方，在医保支付限定条件方面比较宽松；其次，复方阿胶浆在回流药黑市较有市场，流通性好，而最极端的手段是先用医保购药然后卖到黑市，再串通重复使用追溯码骗保，做到一鱼多吃；此外，复方阿胶浆在医院药房、零售药店、院外自费市场都有供求关系，有可能狡兔三窟，跳出医保围追堵截的包围；最后，是复方阿胶浆本身货值较高，有消费医疗、康复保健的属性，在各线上线下销售平台不愁销路。
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