21世纪经济报道记者武瑛港 实习生孙航星 北京报道
“我国肿瘤领域精准诊疗快速发展，但还是希望能通过药企间的公平竞争，让best in class药物凸显出来，尽快应用于患者。”近日，北京肿瘤医院一期临床病区副主任齐长松接受21世纪经济报道记者采访时表示。
从具体的瘤种来看，江西省儿童医院普外科肿瘤外科副主任张守华进一步指出，目前儿童肿瘤的精准诊疗面临两个问题，一是儿童肿瘤的突变概率更低，是成人的1/14，二是儿童用药剂量难以把握，即使筛查出肿瘤的靶点，但是缺少前期药代动力学试验的数据，医生会面临难以给药的问题，如给药剂量、周期以及如何停药等问题。
由此看来，我国肿瘤精准诊疗似乎仍然任重道远。
如果把疾病比喻为一座冰山，从患者的表现症状和临床检测获取的信息可能只是冰山一角，正如冰山的主体隐藏在水面之下，大部分疾病从表层进行诊断和治疗的效果是有限的，尤其是针对癌症的诊疗。有研究显示，只有在分子水平上理解其发病机制，找到有效、可靠的分子标志物，才能精准地指向靶点进行治疗。
近年来，精准医疗在我国发展速度较快。早在2016年，我国已将精准医学纳入“十三五”经济规划和“健康中国2030”规划，极大地推动了精准医学在我国的发展。但需要看到的是，精准医学目前仍然面临多方面困境。不同领域的精准诊疗发展情况如何？精准诊疗如何取得长足的发展？这些或许都是值得我们思考的问题。
靶点覆盖率不断提升
自精准医学出现以来，其理论与路径在临床实践中得到快速推广，精准医学体系初步形成，研究成果不断涌现，实现快速转化。但是在各个肿瘤领域，精准诊疗的发展似乎不尽相同。
根据中华肿瘤杂志相关研究数据，2022年在我国恶性肿瘤发病人数前10名中，消化道肿瘤占据4位。以结直肠癌为例，2020年全球结直肠癌新发病例数约为193万例，结直肠癌发病率和死亡率分别位列全球主要恶性肿瘤的第4位和第3位。中国结直肠癌世标发病率和死亡率分别为17.3/10万和7.8/10万。
需要看到的是，尽管我国结直肠癌的疾病负担较重，但是在消化系统肿瘤中，结直肠癌的精准诊疗似乎发展状况相对较好。
齐长松对21世纪经济报道记者表示，由于结直肠癌在欧美国家的发病率较高，因此检测推广力度较大，目前世界上也已经形成结直肠癌精准诊疗的一些共识。
关于药物对结直肠癌主要靶点的覆盖，齐长松向21世纪经济报道记者介绍，微卫星高度不稳定的结直肠癌，以免疫治疗为基础，靶点MSI-H是一个靶标，此类结直肠癌患者占比约为5%~15%。而另一种靶标是被广泛提到的KRAS和BRAF突变。KRAS突变类肿瘤在结直肠癌患者占比约40%，对于此类突变野生型的患者，通常采取西妥昔单抗即抗EGFR单抗进行治疗。
同时BRAF V600E也是一种特殊的类型，此类突变患者占比7%~15%左右。目前临床上存在多款BRAF抑制剂，联合上抗EGFR单抗甚至MAC抑制剂，采用多靶点的联合治疗，可以有效提升治疗效率，延长患者的生存期。在结直肠癌患者中，HER2扩增或过表达同样占据2%~3%左右，ADC类药物则是抗HER2治疗的有效手段，且已在全球范围内获取泛瘤种或HER2阳性的肿瘤治疗案例。
“除此之外，还存在一些较为少见的突变，如NTRK融合、ALK融合、POE突变，甚至RAT融合、FGFR通路改变，或者MATE扩增等等，这些突变的发生概率较低，但是一旦患者携带有这些基因变异，我们也存在有效的治疗药物。比如，针对NTRK融合的结直肠癌患者，可以利用拉罗替尼等。相较于传统疗法，其客观缓解率和患者中位生存时间会出现明显的提升。”齐长松表示。
总体来看，药物对结直肠癌主要靶点的覆盖率相对较高，齐长松对21世纪经济报道记者表示，以上提到的各类常见靶点均具有有效的治疗药物。而针对少见的突变，累加以后在结直肠癌领域大约存在35%~40%的患者可以接受精准的靶点治疗。
靶点有限、缺少儿童适用剂型，精准诊疗任重道远
精准诊疗在结直肠癌等领域中发展态势良好，但消化道类其他瘤种似乎并非如此。
齐长松向21世纪经济报道记者介绍，对于食管癌、胰肿瘤等瘤种，靶点相对来说较为有限。例如胃癌患者只有HER2扩增以及CLDN 18.2阳性两个靶点。食管癌只有PDL1 CPS评分阳性可以使用，胰腺癌除MSI-H还未发现其他有意义的靶点。因此对于绝大部分消化道肿瘤，亟需发现更多更有意义的、覆盖更多人群的靶点。
“与此同时，还缺少满足患者治疗需求的有效药物。比如胰腺癌患者被普遍认为存在90%的KRAS突变概率，但是此类突变大部分是KRASG12D、KRASG13D等无法成药的突变。如果能够利用明确已知的肿瘤特异性变异，开发出新的药物，这是缓解大部分患者治疗需求的有效举措。”齐长松表示。
另外，药物本身需要再迭代也是精准诊疗需要进一步发展的方向。齐长松进一步指出，对于出现突变并且有药的人群，部分药物的疗效并未达到预期，需要开发有效时间更长、带给患者更多获益的药物。
除了不同肿瘤的精准诊疗发展程度有差别，相比于成人肿瘤，儿童肿瘤精准诊疗可能面临更多困境。据《国家儿童肿瘤监测年报（2022）》显示，2019年~2020年，我国儿童肿瘤新发患者共计79490名，平均发病率为121.89/百万。
“儿童肿瘤患者的用药剂量仍是问题，即使很多药物已经上市，但是毕竟是在儿童体内，医生有药也不敢用。所有药物上市前都会进行对健康患者的药代动力学试验，但是我们不可能拿健康小朋友进行药物试验，因此医生给药剂量往往靠掰。比如，在发现一些肝母细胞瘤、横纹肌肉瘤等对于传统的化疗药耐药的情况下，我们会尝试一些靶向药物，借用成人的经验再用于儿童，或者一般采用减半给药的办法。” 张守华表示。
同时，儿童肿瘤作为“小众”肿瘤，真正适用的药物似乎“屈指可数”。张守华对21世纪经济报道记者表示，目前部分儿童肿瘤甚至仍在使用上世纪七八十年代的化疗药物，以阿霉素、顺铂、卡铂、环磷酰胺为主要代表，甚至某些药物由于价格低、销量少还会面临停产断供问题。
“值得庆幸的是，尽管靶向药物和免疫药物在儿童肿瘤领域很少，但传统的化疗药物效果可期，如肾母细胞瘤采取规范治疗，治愈率可达90%~95%。但是对于治疗存在难点的疾病，儿童肿瘤仍然面临无药可用的问题，由于临床试验数据有限，治疗效果也难以评定。” 张守华指出。
另外不论是消化道还是儿童肿瘤，部分泛瘤种靶点也正在成为临床关注的重点。
精准医疗逐渐成为肿瘤治疗的一种新趋势，齐长松表示，目前临床逐渐认识到一些新的泛肿瘤靶点，如神经营养性酪氨酸受体激酶（NTRK）基因融合等，患者基因突变类型不同、治疗选择不同，预后也会不同。根据肿瘤患者基因特征，个体化制定精准靶向治疗方案，有助于延长患者生存。
张守华进一步介绍，相比成人肿瘤，儿童肿瘤有其特有的驱动机制，其类型多样且更为复杂。研究发现，NTRK基因融合广泛存在于多种类型的成人和儿童肿瘤中。其中，NTRK基因融合又以在婴儿纤维肉瘤、高级别胶质瘤（儿科）等儿科特定类型肿瘤中发生率较高。基因检测可以尽可能筛选出能够从精准靶向治疗中获益的儿童患者。
需多环节发力加速精准诊疗发展
不论是消化道肿瘤各领域精准治疗的发展差异，还是儿童肿瘤的发展困境，亦或是其他领域，精准诊疗未来或许还有很长的路要走。
相关研究显示，我国通过前瞻部署精准医学研究，推动精准医学理论体系的初步形成；在政策支持和科研人员的努力下，我国精准医学人才队伍建设也形成了一定规模，疾病组学分析与分型研究取得多项进展，精准诊断和治疗方面各项成果持续输出。总体来看，精准诊疗的发展呈现向好的趋势。
提及对精准诊疗的未来发展，齐长松对21世纪经济报道等媒体表示，精准诊疗需要进一步提升诊断技术的精确度，降低诊断费用或者利用多种支付手段综合支付，包括医保、商业保险等，扩大精准诊断技术的覆盖面，这样才能够从源头做好精准诊断，进而促进及时且精准的治疗。
在齐长松看来，国家政策的倾斜也十分重要，在药物审评方面，尤其是儿童肿瘤药物、罕见病药物，需要国家发力建设药物试验的快速审评通道，将相关适应症的药物快速纳入通道。同时支付体系和专利保护也需要国家的支持，国外针对儿童药物和罕见病药物拥有更灵活的专利保护方式，能有效减少药厂仿制和侵权的行为出现，而我国的保护措施目前尚不完善，会造成药企利益受损，进而导致后续药物研发乏力。
而对于儿童肿瘤精准诊疗的期待，张守华对21世纪经济报道等媒体表示，儿童作为祖国的花朵，儿童肿瘤领域值得全社会的关注。希望药企能够研发出适用于儿童患者的靶向药物，或者至少对儿童治疗伤害性较小的药物，也希望医保政策能够给予儿童肿瘤诊疗的倾斜，减轻患者及家庭的负担。
“另外，还希望能通过药企间的公平竞争，让best in class药物凸显出来，尽快应用于患者。由于众多原因，许多药企被打压，部分小药企的生存状况也不容乐观，一些有效的药物可能很难脱颖而出，所以要把药物的评价最终交给市场、医生和患者，交给最真实客观的数据。” 齐长松强调。
痛风一般是指高尿酸血症。类风湿一般指类风湿关节炎。通常情况下，高尿酸血症与类风湿关节炎的药物治疗存在一定的区别。一、相同点1.降尿酸：无论是高尿酸血症还是类风湿关节炎，在急性发作期都需要使用非甾体 一般情况下，如果患者患有痔疮，并且病情比较严重，则可能会引起发烧的情况。但若患者的症状较轻，则通常不会出现上述情况。1、会：痔是肛门直肠底部及肛门黏膜上的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的肿块，通 出现呼吸困难、有时还会咳嗽的症状，可能是由于肺炎导致的。但也可能与支气管炎、肺结核等疾病有关。一、是肺炎的情况1.细菌性肺炎：若患者受到金黄色葡萄球菌等病原体感染，可能会对肺部组织造成刺激，诱发炎症 过敏性哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，在临床上主要表现为反复发作性的喘息、胸闷和咳嗽等症状。治疗上主要是通过药物控制症状，并且积极寻找并避免诱发因素。一、治疗方法：1、一般处理：患者需要远离可能引起 胆管癌做完手术后化疗的时间一般在术后3-6个月，化疗的作用主要是杀死残存的肿瘤细胞，预防复发和转移。胆管癌是一种恶性程度较高的消化道肿瘤，其发病原因可能与遗传、胆石症、慢性肝病等有关。患者通常会出 登革热病毒在人体内一般会停留7-10天，但具体时间因人而异。若患者出现不适症状，建议及时就医治疗。登革热是由登革病毒引起的一种急性传染病，主要通过蚊虫叮咬传播，也可通过接触被污染的物品传播。感染登革热 。本文链接：靶点覆盖有限、缺少儿童剂型，精准诊疗快速发展但任重道远http://www.sushuapos.com/show-9-12037-0.html
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