21世纪经济报道记者李佳英 广州报道
12月5日，一项关于乙肝治愈的突破性研究成果在国际权威期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）上发布。研究发现，通过新型靶点药物乙肝治愈新策略，乙肝治愈率突破30%大关，在国际上首次充分、科学地证实了联合病毒抑制和免疫激活双重策略对于提高乙肝治愈率的关键作用。
长期以来，乙肝患者最关心的便是乙肝治愈希望有多大，应如何选择治疗策略，以及可否提前精准评估实现乙肝治愈的可能性。
乙肝的功能性治愈对乙肝患者而言是一项艰难的任务，常被形象地比喻为“摘取金牌”。但在乙肝的自然病程中，即不经过任何治疗的情况下，只有不到1%的患者能实现。
而靶向HBV RNA的小核酸药物和免疫激活药物的治疗策略以及通过评估系统挖掘乙肝治愈的潜力人群，为进一步提高乙肝治愈率目标增加了可能性。
“对于难以实现功能治愈的患者，需要继续探索新的治疗模式，同时关注创新药物的可及性和成本问题。目前，有多类创新药物正在研发中，包括受体阻断剂、核心蛋白抑制剂、长效干扰素以及小核酸类药物等。其中，小核酸药物小干扰RNA（siRNA）与反义寡核苷酸（ASO）被认为是最有前景的，预计将在2026至2027年间获批上市。”广东省肝脏疾病研究所所长、南方医科大学南方医院感染内科主任侯金林对包括21世纪经济报道在内的媒体指出，未来十年，是乙肝功能治愈的关键期。
突破30%大关
HBV（乙型肝炎病毒）经母婴、血液和性接触传播。长期的HBV感染会促使疾病逐步恶化，经历慢性肝炎、肝硬化、肝癌，即俗称的“乙肝三部曲”。
第四次全国乙肝血清学调查结果显示，我国有超7500万乙肝感染患者，占全世界约30%。另有研究数据显示，我国每年约有40万人死于肝硬化，占全球相关死亡人数的20%至30%。
在此背景下，《慢性乙型肝炎防治指南（2022年）》（以下简称“指南”）再次强调世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的目标。相较于2015年，2030年慢性乙型肝炎（CHB）新发感染率要减少90%，死亡率减少65%，诊断率达到90%和治疗率达到80%。
对于部分适合条件的患者，治疗的“理想终点”是临床治愈（又称功能性治愈）。这能最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC（肝细胞癌）和其他并发症的发生，改善患者生命质量，并延长其生存时间。要达成上述目标，重点是要实现乙肝病毒基因（HBV DNA）和乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，达到持久的免疫学控制。
研究指出，乙肝表面抗原转阴，可大幅降低乙肝患者疾病进展的风险，包括使肝细胞癌的发生率从7.8%降至0.6%，肝病相关死亡率从4.0%降至0.4%。
当前，核苷类药物和长效干扰素是乙肝治疗的常用抗病毒药物。虽然乙肝的功能性治愈，是目前国内外慢性乙肝防治指南公认的理想治疗目标，但能够实现乙肝治愈的患者比例仍不足10%。
在临床医学专家的视角下，要实现更高治愈率则是寄希望于革命性新药。虽然目前有些新药仍处于概念验证或注册临床研究阶段，但越来越多基于新药展开联合用药方案的研究正在探索中。
例如，侯金林教授团队在该研究中创新性地采用综合平台设计研究策略，集成了对多个新靶点抗乙肝病毒药物及其联合用药效果的全面评价；首次引入了靶向HBV RNA的小核酸药物和免疫激活药物的治疗策略，使乙肝治愈率突破30%大关。对于HBsAg水平低于1000国际单位的患者，治愈率更是高达47%。
全球肝病专家Harry L.A. Janssen和免疫学家Milan J. Sonneveld评论称，“联合治疗慢性乙型肝炎（Combination Therapy for Chronic HBV Infection）”，预示着基于新药“组合拳”联合治疗慢性HBV感染的一个新时代来临。
多位临床专家期待，后续能有更多的新药联合用药取得更高的表面抗原清除率，达到更高的功能性治愈率。
预测治愈可能性
当下，“新策略与新技术”双轮驱动实现乙肝治愈的思路正受到重视。
慢性HBV感染是我国HCC的最主要病因，定期筛查和监测有助于提高HCC早诊率，降低病死率。药物治疗、监测与管理的方式，可以全面应对乙肝挑战。为了更有效地控制疾病进展，国内外权威指南均强调HCC的筛查与监测，特别是对疾病高风险人群的持续监测。
目前，为准确识别HCC高风险患者，已有多个HCC风险评估模型发表。例如，我国学者研发的aMAP评分（age Male ALBI Platelets score），可便捷、准确地将慢性HBV感染者分为HCC低、中、高风险组，HCC年发生率分别为0至0.2%、0.4％至1.0%、1.6%至4.0%。
为了更全面、深入地揭示HBsAg水平的长期动态变化对乙肝功能治愈所起的关键作用，并进一步挖掘乙肝治愈的潜力人群，南方医科大学南方医院在10余年里，对近1万名慢性乙肝患者实行全病程服务管理，基于每位患者的变量动态变化，研发出了一款新型且精确度高的乙肝治愈预测模型——GOLDEN（金牌）评分系统。
联合用药治疗以及评估系统，实则为乙肝治愈提供了一个完整的闭环方案。
南方医科大学南方医院感染内科副主任樊蓉介绍称，该系统如一款“智能导航仪”，能够平均提前19个月精准预测乙肝治愈的发生，帮助医生识别出乙肝功能性治愈的优势人群。研究显示，该类优势人群在使用核苷类药物治疗5年后，可有29%的患者实现乙肝治愈。即使无法治愈，也能够选择更加符合病情的抗病毒方案。
正如上述指南所言，要发现并治疗尽可能多的现存HBV感染者，还需要探索在各级医疗体系中利用现代技术进行疾病全程管理的新模式，以提高治疗规范性和依从性，并密切监测疾病进展，早期发现HCC。
在此背景下，探索管理新模式与新评估系统，也是实现医防深度融合不可或缺的一环。
侯金林表示，随着国家医疗体系改革的不断深化，公共卫生体系的建设被置于更加重要的位置。我国正致力于将优质医疗资源下沉至基层，旨在让患者在当地就能享受到规范的管理与有效的治疗。若要达成这一目标，评估模型指标的精简化将是未来的发展趋势。评估模型适合在基层医疗单位推广应用，方便医生管理病人的肝癌发生与功能性治愈情况，能有效节省医疗成本。
樊蓉进一步指出，未来将在不同抗病毒药物治疗人群以及不同种族人群中，验证乙肝治愈预测模型的有效性。同时，继续对算法进行优化迭代更新，包括明确并尝试减少模型覆盖的多时间点数据的次数，探索预测价值意义最重要的时间点，为肝炎的早期防治提供更加精准有力的支持。
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