21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道 据世界卫生组织（WHO）发布的《2024年全球肝炎报告》显示，病毒性肝炎导致的死亡人数从2019年的110万人增加到2022年的130万。其中，83%是由乙型肝炎引起的，17%是由丙型肝炎引起的。换言之，全球每天有3500人死于乙型和丙型肝炎感染。
我国曾是乙肝高流行国家，近年来虽在乙肝防治方面取得显著成效，但2020年数据显示我国乙肝诊断率只有22%，治疗率仅17%。这组数据距离WHO提出“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标，诊断率和治疗率在2030年达到90%和80%仍相差甚远。
“我国乙肝相关死亡病例占全球一半。”在日前召开的乙肝临床治愈星光计划2024年工作会议上，中国工程院院士、北京大学医学部庄辉教授表示，我国实现消除乙肝的目标，对全球消除乙肝至关重要。扩大筛查，提高治疗是非常重要的一项工作，实现乙肝的消除，任重而道远。
特宝生物董事长孙黎在接受21世纪经济报道等媒体采访时表示，“国内乙肝防治工作可以分两步走。一方面要重视筛查，提高当下不足20%的诊断率。另一方面，应考虑提高抗病毒治疗率。目前开展抗病毒治疗人数约有500万-600万，仅是这20%中更小的一部分，治疗率尚待提升。而在这500万-600万口服抗病毒药物人群中，至少有30%左右者已经达到了慢乙肝临床治愈优势人群的条件，可以追求临床治愈机会。同时目前小三阳群体多项研究结果也表明，这个人群也是可以实现慢乙肝临床治愈的优势人群。”
中国肝炎防治基金会理事长王宇在同日召开的第六届慢乙肝临床治愈学术大会（下称“学术大会”）上强调，“尽管当前中国已具备了消除病毒性肝炎危害的主要条件，但要实现消除病毒性肝炎危害的目标，‘筛查率低、就诊率低、治疗率低’依旧是防治肝炎路上的拦路虎。消除肝炎危害行动需要多方协同、形成合力，探索政府主导、部门协作、社会参与的创新模式,建立病毒性肝炎防治协作机制。”
优化筛查策略，提高早筛可及性
病毒性肝炎是我国法定报告乙类传染病中报告病例数最多的疾病。“相较于欧美等低发生率国家，我国病毒性肝炎感染人数多，患者基数庞大，且肝炎致病性严重，容易进展成为肝癌。”王宇向21世纪经济报道指出，“随着预防诊断、抗病毒治疗、早期监测等技术成熟和普及，我国已具备消除肝炎危害的条件。”
其中，乙肝筛查对于肝硬化、肝癌的早期发现具有重要意义，我国乙肝防治指南均建议开展乙肝筛查。2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时进行筛查。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出对一般人群应进行乙肝表面抗原筛查。
随着筛查工具的进步，筛查可及性也得到提升。然而疾病污名化及歧视、对乙肝病毒感染及相关疾病认知不足、筛查力度不够等，当前我国仍有许多乙肝病毒感染者有待被发现。如何切实提高早筛可及性？
北京大学第一医院徐小元教授向21世纪经济报道等媒体强调，“中国开展大规模筛查，在人力物力财力有限的情况下，需要分期分阶段进行。例如20岁以下接种过疫苗的人群、60岁以上及住院群体无需进行重复筛查。而具体如何分层还有待讨论和细化。”
《柳叶刀》曾在2022年发表一项研究，以中国人均国内生产总值GDP作参考，设置政府支出意愿，结果显示尽快对18岁至70岁人群采用“两对半”筛查为最佳策略，而且每个筛查场景相对于当前情况都具有成本效益，越早开展普遍筛查收益越大。
21世纪经济报道获悉，目前我国海南、福建、广东等省份已制定了针对性策略。据海南省人民医院林锋教授提供的数据，2024年海南省财政安排700万元用于乙肝患者健康管理工作。截至2024年5月，海南19岁及以上常住人口757.3万，累计开展乙肝表面抗原和抗体筛查484万人，筛查率为63.9%，初筛发现乙肝表面抗原阳性者16.1万人，已确诊慢性乙肝患者3.6万人，其中已建档29181人，建档率为82%；开始抗病毒治疗17566人，治疗率49.4%。
2022年9月，福建省卫健委、福建省财政厅、福建省医保局联合印发《福建省乙型肝炎病毒感染者规范治疗项目试点方案》，截至2024年5月13日，完成乙肝早筛180.1万人，筛查完成率71.1%。在11.5万阳性人群中，已有6.7万完成了诊断评估，整体评估率58%。此外，广东省政府在2024年也启动了广东省病毒性肝炎早防早治行动。
提高疫苗接种率
世界卫生组织曾在2020年7月发文指出，全球共有2.5亿多人感染了慢性乙型肝炎病毒。婴儿尤其脆弱，大约90%感染乙型肝炎病毒的儿童在出生第一年即成为慢性乙型肝炎病毒携带者。
通过接种安全有效的疫苗，婴儿可以免受乙肝病毒感染。乙肝疫苗可提供95%以上的感染防护。WHO建议为所有婴儿在出生后尽早（最好是在24小时内）接种第一剂乙型肝炎疫苗，此后应再接种至少两剂疫苗。
数据显示，过去二十年来，全球推广乙型肝炎疫苗接种在公共卫生领域取得了巨大成就，儿童乙肝病毒感染率大幅下降。2019年，全世界3剂乙肝疫苗覆盖率达到85%。
《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）显示，乙型肝炎病毒经母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%-50%，多发生在围生期，通过乙型肝炎病毒阳性母亲的血液和/或体液传播。
接种乙肝疫苗作为预防乙肝病毒感染最有效的方法，卫生部于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，2002年开始免费为新生儿提供乙肝疫苗接种。2006年，我国乙肝血清流行病学调查显示，5岁以下儿童的乙肝病毒表面抗原携带率低于1%。据此估算，1992年以来，全国至少有8000万人免受乙肝病毒感染，至少保护了1900万人避免成为乙肝病毒表面抗原携带者。
“我国在阻断母婴传播上取得了巨大成果，但5岁以下儿童的乙肝病毒携带率仍未清零，需要动员医院、家庭加大对这部分群体的监测。”王宇向21世纪经济报道记者表示，“对于乙肝病毒载量高的孕妇，疫苗接种对高风险婴儿的预防效果不佳，这时可以为孕妇增加抗病毒治疗等手段，保证新生儿不受肝炎病毒感染。”
“在母婴传播之外，仍有相当一部分水平传播，即成年人之间共同接触的高风险行为，亟需通过筛查发现和接种疫苗进行预防。”王宇强调，“特别是对于易感人群。虽然有一部分易感人群在感染乙肝病毒半年内能自愈，但还有相当一部分会进展成为慢性。”
《慢性乙型肝炎防治指南》（2022版）显示，成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作(如注射、手术及口腔科诊疗操作等)和无防护的性行为等，乙肝病毒也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等。
值得一提的是，乙肝病毒不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作(包括共用计算机等)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染乙肝病毒。此外，流行病学和实验研究未发现乙肝病毒能经吸血昆虫(蚊和臭虫等)传播。
扩大治疗、提高优势人群比例，实现临床治愈
“目前，我国乙肝相关肝癌的疾病负担仍然严重，积极的乙肝防治措施尤为重要。”上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授在学术大会上介绍，2022年，全球肝癌的新发人数为86.5万，死亡人数为75.8万。我国肝癌的新发人数为36.8万，死亡人数为31.7万，均占全球近一半，而中国超过92%的肝癌由乙肝病毒引起。
慢乙肝患者早发现、早诊断、早治疗，能大幅降低肝癌的发病率、死亡率。研究显示，抗病毒治疗可有效降低肝癌风险。据谢青教授分享，其中，核苷类药物可降低50%的肝癌发生风险，聚乙二醇干扰素治疗可进一步降低90%的肝癌发生风险。基于聚乙二醇干扰素的治疗策略，可为慢乙肝患者提供双重获益——临床治愈和预防肝癌。且越早临床治愈，肝癌发生风险越低。
何为乙肝临床治愈？我国乙肝临床治愈情况如何？据北京大学第一医院王贵强教授介绍，乙肝临床治愈是指血清乙肝表面抗原和乙肝病毒DNA持续检测不到、乙肝e抗原阴转、伴或不伴抗-HBs出现，肝功能保持正常，影像学检查未发现肝脏组织学有其他病变。多项研究证实乙肝临床治愈后肝癌累积发生率低至1.5%左右。
王贵强教授分享，“核苷经治患者的临床治愈率超过了30%；非活动性乙肝表面抗原携带状态人群，基于聚乙二醇干扰素治疗68周的临床治愈率超45%。此外，慢乙肝孕妇产后治疗48周乙肝表面抗原清除率超40%，47%的免疫耐受期患者乙肝表面抗原可降至3000 IU/mL以下，不确定期患者治疗48周乙肝表面抗原清除率达35.8%。”
而对于儿童，“婴儿期启动抗病毒治疗临床治愈率超过90%。”中国科学院院士、解放军总医院第五医学中心王福生表示，“儿童乙肝经聚乙二醇干扰素治疗的疗效优，且年龄越低临床治愈率越高，低龄是乙肝患儿实现临床治愈的优势因素，所以，婴幼儿应尽早抗病毒治疗。”
目前国内开展包括“星光”“珠峰”等多项乙肝临床治愈及肝癌预防公益及科研项目。中山大学附属第三医院高志良教授向21世纪经济报道等媒体解释，“‘珠峰项目’重点关注的是核苷经治乙肝表面抗原≤1500 IU/mL的优势人群，而‘星光计划’则主要针对乙肝表面抗原＜1000 IU/mL的初治优势人群，这两类乙肝人群正是现阶段追求临床治愈的优势人群。”
据了解，“珠峰项目”截至目前，已入组患者超过3万例，项目5年阶段性数据显示，经核苷（酸）类药物治疗后的慢乙肝优势患者序贯或联合聚乙二醇干扰素治疗，超过30%的患者可达到乙肝表面抗原清除。“通过‘珠峰项目’，组织培训了超2000名医生，极大提高了医生对肝炎疾病诊疗的水平。” 高志良教授补充。
此外，“星光计划目标人群通过基于聚乙二醇干扰素的治疗，可获得较高的临床治愈率。”首都医科大学附属北京佑安医院陈新月教授介绍。研究还发现经聚乙二醇干扰素治疗获得临床治愈后复发率低、预后好，可以极大降低远期不良结局风险。
“抗病毒治疗的最终目标是为了防止肝炎进展成为肝癌，所以强调患者尽早进行抗病毒治疗，降低肝癌发生风险。最终可以通过实现慢乙肝临床治愈最大幅度降低肝癌发病率。”孙黎表示，“表面抗原水平越低的患者，临床治愈的可能性越高。但肝癌风险更高的人群更需要规范抗病毒治疗。综合各项研究数据，表面抗原高的患者大部分在使用聚乙二醇干扰素后一定疗程后，表面抗原能够大幅降低10倍甚至20倍以上，高表面抗原非优势人群通过治疗可以逐步变成优势人群，进而进一步可以考虑追求慢乙肝临床治愈。”
近年来，相关指南和专家意见也逐步扩大乙肝抗病毒治疗适应证。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议30岁以上或者有肝癌家族史的患者，只要乙肝病毒阳性，都建议积极抗病毒治疗，其他乙肝病毒阳性者，转氨酶持续高于正常值的也应积极抗病毒治疗。
那么，慢性乙肝治疗还能再扩大吗？庄辉在上述会议上表示，2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》基础上，还能再扩大治疗的患者包括：转氨酶正常但数值偏高的慢乙肝患者；不确定期慢乙肝患者；有合并感染、并发症的慢乙肝患者；经过治疗乙肝表面抗原消失的乙肝肝硬化患者。研究显示，这些患者肝癌、肝病和死亡风险都比较高。
临床诊疗仍有未竟之处，产业端也在加速研发。国金证券研报指出，现有慢乙肝治疗领域创新药物单药治疗效果仍未较现有长效干扰素+核苷酸类药物方案显现出相应优势，多数药物仍处于早期临床阶段，此外创新药物和长效干扰素及核苷酸类多药联用方案为现阶段临床试验方案中的重要趋势。
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