21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道 2023年末，国家金融监管总局、国家医保局联合发布《平稳有序开展城市定制型商业医疗保险（征求意见稿）》（以下简称“《征求意见稿》”），提出定制型商业医疗保险（即“惠民保”）的定位——“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”，“与基本医保、大病保险和其他商保形成有序衔接”。在《征求意见稿》的框架之下，细化制定惠民保的功能定位，并在“有序衔接”的原则下制定惠民保的保障待遇，成为当前地方医保、商保公司、广大参保人和医药企业关切的话题。
今年全国两会，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡向大会提交了《关于明确惠民保功能定位，完善惠民保特药目录规制的建议》提案。吴凡指出，以惠民保特药保障为例，肿瘤药已构成当前惠民保特药目录的大头——肿瘤药理赔额占据惠民保特药理赔总额的50%以上。
“一个值得关注的现象是：一方面，四款主流国产PD-1全部通过国谈，大幅降价进入国家基本医保用药目录；另一方面，四款进口PD-1均未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的药价成为各地惠民保特药目录中的明星产品。”吴凡说。
统计显示，国产PD-1在国家医保目录内的适应症，与进口PD-1在惠民保特药目录中的适应症有较大重合，最高达70%；同时，国产主流PD-1近年已成功出海，进入欧美市场，疗效得到国际公认。“这意味着，质量相当、治疗同样适应症的PD-1，却因分处不同的药品目录，而呈现出极大的价格差异。而这一价差背后，则是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。”吴凡说。
上述不合理的现象，自惠民保2020年前后全国铺开以来，一直存在于各地的惠民保产品中。吴凡进一步指出，形成以上不合理现象主要的原因包括四方面：
一是，在《征求意见稿》出台前，对于惠民保的功能定位始终不够清晰，致使惠民保的保障待遇设计，偏重于对基本医保政策范围内项目的补充保障，对政策范围外项目的保障不足（如惠民保特药理赔额仅占惠民保理赔总额的不足10%），从而未能与基本医保形成差异性定位。
二是，惠民保特药目录制定，缺乏与基本医保的有序衔接，并未优先纳入基本医保药品目录中所没有的药品适应症和药品种类。
三是，当前各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰、不透明。在特药目录制定过程中，各地多由第三方管理公司提名推荐，再由地方医保或商保补充若干品种，整个过程中缺乏药企、临床、医院和参保人的多方参与。由此，导致惠民保特药目录缺失有效的“调进调出”动态机制，不利于惠民保特药保障的公平性和有效性。
四是，不少外资原研药因为价格高企而无法进入基本医保目录，但仍以原价进入惠民保目录。在当前各地惠民保筹资水平普遍偏低的情况下，这种现象加重了惠民保的理赔负担，影响了惠民保的可持续发展。
基于此，借助《征求意见稿》出台的契机，吴凡建议国家金融监管总局、国家医保局对惠民保的功能定位及特药目录纳保规则进行修正和完善，充分发挥惠民保在多层次保障中的功能，保障惠民保的可持续发展。具体而言：
一是，进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保和普通商业健康险形成差别定位，各有边界，互为补充。同时，在传统医疗赔付之外，增加预防、健康管理的服务内容，增加惠民保对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点。
二是，出台惠民保的纳保基本规则，根据各地的主要健康问题，优先纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类；制定惠民保特药目录“有进有出” 的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。
三是，参照“国谈药”的价格形成机制，指导制定惠民保特药谈判规则，形成合理价格，进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力，保障惠民保可持续发展。
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