21世纪经济报道记者 韩利明
日前，沪惠保官微发布2026版参保通道信息。面向上海市基本医疗保险参保人员，沪惠保2026版保费为129元/人/年；同步推出参保人专属保障“沪惠保-特定疾病保险”，保费50元/人/年。
21世纪经济报道记者注意到，在“沪惠保2026版”保障计划中，阿基仑赛注射液（奕凯达）不再纳入保障范围。取而代之的是，根据恒润达生公告，雷尼基奥仑赛注射液（恒凯莱）进入上海沪惠保、武汉福汉康、南宁惠邕保三地惠民保CAR-T药品目录。
奕凯达调出、恒凯莱纳入，两款CAR-T产品的一进一出，折射出百万级天价细胞与基因治疗（CGT）产品在普惠型商保体系中的竞争格局，也揭示国内高值创新药支付通路面临的难题。
上海敬之网络科技有限公司创新事业部总经理何舒晨向21世纪经济报道记者解释，针对既往二线及以上系统性治疗后的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/r LBCL）患者群体，奕凯达与恒凯莱具备较高临床可替代性，此次沪惠保目录更替或主要源于价格差距。
如何打通百万级CAR-T产品可持续支付路径，已成为细胞治疗产业持续关注的核心命题。
缘何调出沪惠保？
公开资料显示，复星医药控股子公司复星凯瑞的奕凯达于2021年6月获得国家药监局（NMPA）批准上市，用于治疗既往接受过二线及以上系统性治疗后的r/r LBCL，成为中国第一款获批的CAR-T细胞治疗产品。
依托先发优势，截至2023年1月末，奕凯达已治疗近300位r/r LBCL患者。同年6月，奕凯达新增获批二线适应症，用于一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤。
从复星医药去年的数据来看，奕凯达已覆盖超过110个省市惠民保及90余项商业保险，备案治疗中心覆盖全国29个以上省市、数量超过210家，并于2025年12月纳入首版商保创新药目录。同期，奕凯达业绩增速超30%，销售规模在5亿元至10亿元。
日前，复星凯瑞披露数据显示，奕凯达上市五周年，累计治疗超1500例复发/难治性淋巴瘤患者。
不过也有业内人士向21世纪经济报道记者透露，奕凯达终端定价过高，限制了患者规模，市场渗透率偏低。与此同时，商业保险、各地惠民保在实际理赔环节中常出现争议，多重因素叠加下，普通患者的实际自付费用压力居高不下，进一步制约了临床普及。
公开资料显示，奕凯达市场定价120万元。对比来看，2025年7月底获批上市的恒凯莱，实现CAR-T细胞从研发到生产的全流程国产化，定价89.9万元，是目前国内价格最低的CAR-T治疗药物。
谈及奕凯达此次调出沪惠保目录，何舒晨分析，从药企端看，奕凯达上市多年，始终未参与药品谈判，更不会对更小体量的沪惠保项目单独下调价格，“沪惠保特药目录由第三方TPA机构承担运营、资料审核、商务对接工作。作为市场新入局产品，恒凯莱亟需依托全国标杆普惠保险项目打开市场，相较成熟存量产品，愿意给出更具竞争力的商务合作条款，让利拓展市场的动机更强。”
高昂的生产成本，也使得奕凯达难以降价。何舒晨介绍，2021年奕凯达上市初期，国内CAR-T产业处于起步阶段，生产线搭建、核心物料、工艺体系完全复刻海外方案，固定资产投入与生产成本居高不下，“奕凯达终端挂网价长期稳定在120万元/剂，成本优化空间极小。恒凯莱依托成熟国产产业链实现极致降本，内生成本空间充足，具备面向商保的议价与风险共担能力。”
而从保险运营端来看，“惠民保参保门槛宽松，支持带病体人群投保理赔，面对CAR-T这类百万级高值治疗方案，潜在理赔压力突出。为维持产品可持续运营、管控理赔风险，在临床疗效具备可比性的前提下，保险运营方倾向优先选择性价比更高、商务合作条件更优的药品。”何舒晨补充。
值得一提的是，日前市场有消息称，恰逢奕凯达上市五周年之际，复星医药副总裁、首席发展官、创新药事业部联席总裁吕力琅博士正式兼任复星凯瑞首席执行官，该职位此前由陈星蓉担任。业内有观点猜测，此次管理层调整，或与奕凯达增长承压相关。
“天价药”待破局
眼下，全球CAR-T市场正在经历高速增长，中国市场同样在快速扩容。据行业机构数据，2025年中国CAR-T市场规模约38.2亿元。然而，这一数字与全球近60亿美元的规模相比仍有数量级差距。
截至目前，国内已有多款CAR-T产品通过NMPA审批上市。从终端售价来看，复星凯瑞奕凯达、药明巨诺倍诺达、驯鹿生物福可苏、科济药业赛恺泽的销售价格均超115万元，合源生物源瑞达和恒润达生恒凯莱的销售价格在89万元至100万元之间。此外，新近获批的科济药业恺力美作为全球首款用于实体瘤的CAR-T疗法，市场定价99万元。
图片来源：艺妙生物招股书
“国内多款CAR-T获批上市，填补了多种难治性肿瘤临床治疗空白，但截至目前，尚无一款产品成功纳入国家医保目录。”上述业内人士向记者表示，医保目录准入存在价格考量尺度，国内CAR-T产品费用普遍高达百万元级别，远超基本医保基金的承载能力与“保基本”的定位。
该人士进一步指出，从产业底层逻辑来看，自体CAR-T疗法的技术特性决定了其成本难以大幅下行。不同于传统标准化药品，自体CAR-T属于个性化定制细胞治疗，生产工艺流程复杂、质控标准严苛、规模化量产难度大，整体生产成本长期处于高位。
不过据何舒晨介绍，近五年（2021-2026年）国内细胞治疗产业链快速成熟，设备、耗材、载体、质控体系全面实现国产化替代，改变了早期CAR-T产品高度依赖海外技术、进口物料的高成本格局，行业形成明确降本空间。
一方面，新建GMP生产线固定资产成本下降35%～50%。2021年前后引进海外工艺搭建同等产能CAR-T产线，需全套采购进口细胞分选设备、生物反应器、洁净控制系统，同时支付高额海外工艺授权费、技术转移服务费；2026年国产自主工艺产线可采用本土自动化设备、优化洁净车间建设标准，无需海外技术授权，同等产能初始建设投资大幅降低。
另一方面，单例CAR-T制剂可变生产成本下降40%～60%。CAR-T核心成本集中于慢病毒载体、专用培养基、一次性密闭耗材、质控检测试剂四大板块。2021年上述物料几乎全部依赖进口，价格高昂；当前国产GMP级载体、耗材、试剂已实现合规替代，仅慢病毒载体单项成本即可下降35%～45%，整体单剂生产可变成本实现腰斩式下降。
产业链持续降本之下，更低定价的产品正在赶来。此前国家药监局药品审评中心（CDE）官网显示，华道（上海）生物医药有限公司旗下CAR-T细胞疗法“万基奥仑赛注射液”的上市申请正式获得受理，拟用于治疗难治复发性非霍奇金淋巴瘤。公开资料显示，这款尚未获批的产品预期定价20余万元。
一场围绕细胞治疗药物生产成本与终端定价的行业竞争已然开启。
多层次支付体系待建
当前，价格瓶颈与支付困局，依旧是CAR-T疗法落地过程中无法回避的两座大山。如何让患者负担得起高值创新药，仍是行业发展过程中需要直面的难题。
为搭建多层次支付体系，2025年12月，国家医保局发布首版《商业健康保险创新药品目录》，5款已上市的CAR-T产品首次被纳入商业保险报销范围。
尽管行业普遍期待依托商保目录承接高值创新药支付压力，分流基本医保基金负担，但受多方机制约束，相关规模化落地进程不及市场预期。对此，何舒晨给出自己的观点：
其一，商保目录并非新生事物，但国家级统一商保创新药目录属于近年新推出的制度安排。行业近年集中热议商保目录建设，处于医保基金控费的大背景之下，监管层面希望依托惠民保、商保目录搭建多层次保障体系，拓宽支付渠道，填补天价创新药、罕见病药物的保障缺口，减轻群众就医负担。从监管权责划分来看，商业保险产品设计、运营监管归属金融监管范畴；医保部门主要负责商保创新药参考目录的制定。两套监管体系目标不同，长期来看若协同机制不完善，容易面临权责衔接、职能定位不清的挑战。
其二，不少头部险企搭建自有第三方健康服务运营平台，依托服务载体对接药企协商专属商务合作方案，形成差异化合作格局。同时，普惠型商业保险属地化运营特征突出，险企总部与分支机构存在权责、话语权分割；不同区域药企渠道资源、合作深度参差不齐。叠加再保机构、第三方服务渠道深度参与商务磋商，进一步削弱产业链议价话语权，最终导致全国层面商保特药遴选标准、药品结算定价体系难以形成统一规范。
其三，政策层面已初步厘清国家医保目录与国家级商保创新药目录的功能定位边界，但全国层面协同落地机制或配套细则仍不完善。国家级商保创新药目录搭建了药品遴选评审框架，不过该目录仅为推荐参考清单，不具备强制效力，各家保险主体自主制定特药准入尺度、病种覆盖方案与理赔规则，市场执行标准难以统一。当前商保目录覆盖肿瘤、罕见病、神经退行性疾病等多个赛道，但不少品类在普惠型保险体系内规模化落地效果不及预期。
“以罕见病药品为例，罕见病通常是先天性、遗传性疾病，多数在售保险产品将先天性、遗传性疾病纳入免责条款；临床上，多数遗传性罕见病高发于儿童群体，成人新发病例相对有限，保险机构预判面向全人群的罕见病专项保障产品市场销量有限，新产品开发的动力偏弱。与此同时，普惠型商业保险需要兼顾经营可持续性、市场宣传价值与民生普惠诉求，多重目标相互制衡，长期以来难以平衡商业可持续属性与公益普惠属性。”何舒晨进一步补充。
针对高值创新药商保支付的未来发展，何舒晨认为，借鉴海外成熟市场经验，不同定位的保险产品应当匹配差异化药品保障清单：普惠型惠民保在临床价值相当的产品中优先选择成本可控、性价比突出的特药，中高端医疗险覆盖前沿天价创新疗法，专病保险聚焦细分病种用药，通过分层布局满足不同客群的保障需求。
在何舒晨看来，国内商保支付体系若要突破当前发展困局，关键在于厘清各方权责边界、坚持市场化发展思路。“医保目录立足基础民生兜底，商保目录做好市场分层承接；依托保险公司、药企之间的市场化磋商，构建差异化、多元化、多层次保障体系。一方面为高值创新药保留可持续的商业化路径，另一方面依托市场竞争优化支付成本，推动达成患者、药企、保险机构三方共赢，真正发挥商业健康保险对基本医保的补充作用。”
（作者：韩利明 编辑：季媛媛,张伟贤）
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