21世纪经济报道记者 韩利明
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，既是医疗保障制度可持续运行的核心支撑，更直接关系到参保人的切身权益与医疗事业的健康发展。为深入整治医保基金违法违规使用问题，持续加大监管力度、巩固高压态势，健全完善长效监管机制，2月2日，国家医保局正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（下称“《通知》”）。
《通知》明确部署了九项重点工作，构建起全方位、多层次的监管体系。在监管方式上，提出持续开展医保基金管理突出问题专项整治，全面推动飞行检查扩面提质；在监管手段上，强调深化药品追溯码监管应用，探索人工智能等前沿技术及新场景的监管应用，提升监管的智能化、精细化水平。
此外，在保障举措上，要求全面加强线索核查和问题处置整改，持续完善事前事中事后全流程智能监管体系，不断健全监管长效制度机制，积极推进精准滴灌式宣传教育引导，着力强化基金监管法治化、规范化、专业化、廉洁化建设，全方位筑牢医保基金安全防线。
近年来，随着医保基金监管机制的不断完善，监管强化对医疗行业高质量发展的深远影响逐步显现。北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇此前向21世纪经济报道指出，“第一，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；第二，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方式提高竞争力，推动医疗行业的创新发展。第三，确保医保基金安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障，维护参保人的合法权益；第四，引导医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪费，促进医疗资源的优化配置。”
图片来源：国家医保局官网
专项整治+飞行检查，织密医保基金监管“防护网”
医保基金运行涉及参保人、医疗机构等多方主体，资金流转链条长、环节多，骗保行为呈现手段多样、隐蔽性强等特点，长期处于高发频发态势。近年来，我国医保基金监管力度持续升级，专项整治与飞行检查协同发力，筑牢医保基金监管“双防线”。
一方面，专项整治作为精准打击欺诈骗保的重要抓手，国家医保局曾在2025年9月25日发布通知，于全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，重点打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为。
近期多地也陆续公布“百日行动”工作总结。例如荥经县医疗保障局表示，通过大数据对2023年至2025年9月的医保结算数据进行筛查，筛查出疑点数据9687条。结合省局下发的超量超适应症开药可疑数据8488条，开展专项核查，发现8家医药机构存在超量开药的违规问题，12家医药机构存在超适应症用药的违规问题，涉及违规总金额40923.83元。
另一方面，飞行检查作为守护医保基金安全的“利剑”，由医疗保障行政部门组织实施，对定点医药机构等开展的不预先告知的现场监督检查。自2019年飞行检查工作机制建立以来，国家医保局持续完善相关制度，推动其向法治化、规范化、智能化、常态化迈进。
进入2025年，医保飞行检查全部采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，实现所有统筹地区、各类医保基金使用主体全覆盖。数据显示，国家医保局共派出了4201人次，开展49组飞行检查，覆盖21省47个地市，累计检查定点医药机构2314家。
此次《通知》进一步强化了两项举措的实施力度。专项整治方面，明确在巩固2025年工作成效基础上，针对欺诈骗保问题坚定不移“减存量、遏增量”，将专项整治作为首要任务，坚持“一把手”负总责，多措并举加大整治和打击力度。
飞行检查方面，提出持续加大力度，统筹国家、省级飞检及市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现全国所有省份、各基金使用主体、各险种全覆盖。
具体来看，年度飞检重点聚焦三方面：一是医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区；二是基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构；三是骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
此外，专项飞检重点聚焦社会关注焦点、群众反映强烈问题等违法违规使用医保基金突出问题。探索开展长护险专项飞行检查；“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。
“2026年医保基金监管正向纵深推进。”有业内人士向21世纪经济报道记者指出，例如“点穴式”飞检瞄准“患者自费率畸高”机构，这类异常数据背后常隐藏套取医保基金的违规行为；同时监管深度持续延伸，医疗机构自查自纠重点科室已从传统高风险领域，拓展至肿瘤、麻醉等涉及高值耗材、特殊药品的关键科室，实现监管穿透机构、直达诊疗核心环节。
科技赋能，破解监管顽疾
数据显示，我国医保定点零售药店已近50万家，尽管监管部门通过飞行检查等方式不断加大查处力度，但由于倒卖药品等行为难度低、利润高，仍是医保基金监管领域一大顽疾。
聚焦这一痛点，《通知》强调，将持续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。同时持续进行药品追溯码异常线索筛查并阶段性下发地方核查处置。
为形成监管合力，《通知》提出深化与药监部门协同联动，推动打击倒卖医保回流药向自费和非定点医药机构延伸，形成监管闭环，更全面深入遏制回流药历史顽疾。同时加大信息化技术应用，让回流药信息充分曝光，让倒卖药品者受到应有惩罚，在全社会牢固树立“收回流药违法，卖回流药犯罪”的共识与氛围。
作为药品的“身份证”，药品追溯码能记录药品从生产到销售全过程信息。数据显示，自2024年国家医保局在全国范围推进药品追溯码采集应用工作以来，已累计归集追溯码超1000亿条。根据2025年3月发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，2026年起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。
除药品追溯码外，大数据、人工智能等前沿技术正成为医保基金监管的“数据慧眼”。公开资料显示，国家医保局已开发包括“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”等多个大数据模型，助力医保基金监管提质增效。
此次《通知》进一步明确将加大各类大数据监管模型的研发应用力度，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。同时创新开展“人工智能+医保监管”实践探索，及时总结可复制、可推广的经验做法。
多地已率先开展智能监管实践并取得成效。日前，中央纪委国家监委网站发文显示，江西省上饶市广信区纪委监委联合医保部门成立检查组，借助医保基金运行分析系统开展数据筛查时发现，个别村卫生室人均就医费用悬殊的异常情况，通过对比分析、循线深挖，最终锁定某乡镇一村卫生室采取给同一患者开具多张处方的形式，违规套取医保基金的线索，并移交公安机关立案侦办。
“让制度执行严起来，离不开科技赋能。”上饶市纪委监委推动搭建医保基金监测平台，重点对困难群众异常住院、过度检查等行为开展监测，从源头减少违规问题发生；全面推进药品追溯码监管应用，实现对2682家定点医药机构药品追溯码全程实时监管，对异常诊疗行为形成有效预警和智能拦截，进一步规范用药行为。
健全监管长效制度机制
医保基金监管的高压态势已取得显著成效。2025年底，国家医保局披露的数据显示，“十四五”时期全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等多种方式，累计追回医保资金约1200亿元，这一庞大数字背后，是监管部门对欺诈骗保持续“零容忍”的坚定态度。
康德智库专家、上海东道律师事务所李超律师向21世纪经济报道指出，“规范使用医保基金需要多方面的努力和措施。只有加强监管、提高法律意识、加强信息化建设、建立举报奖励机制等多管齐下，才能有效遏制‘骗保’行为的发生，保障医保基金的安全和稳定。”
此次《通知》也进一步完善医保基金监管长效机制。在线索核查与问题处置上，明确要求各级医保部门对国家医保局下发的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索，按时限要求及时反馈查处结果，省级医保部门要对反馈核查结果严格把关。要严格违法违规问题后续处置，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，确保达到惩戒教育效果。
为推动监管关口前移，《通知》提出强化事前提醒，将各类违法违规行为消灭在萌芽状态，不断减少违法违规问题的发生。坚持“两条腿走路”，加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上，同时完善事前、事中、事后有效衔接的工作机制，构建全流程监管体系。
在法制化与规范化建设方面，《通知》明确加快出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，配套制定行政执法裁量基准。同时研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措，规范个人账户资金使用。
《通知》指出，全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则、信息公开等措施，加快实现记分信息全国联网，鼓励定点医药机构将人员记分与绩效考核、职称晋升、评先评优等挂钩。探索开展激励约束并重的信用管理机制。
事实上，早在2024年9月，国家医保局便明确将医保基金监管责任到人。根据相关规定，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分，强化个人责任约束。
此外，《通知》强调加强宣传教育引导与监管队伍建设，将研究制定《关于进一步加强医保基金监管宣传教育引导工作的指导意见》，建立常态化的宣教机制；强化基金监管队伍纪律作风建设，坚守廉洁自律底线，坚决落实飞行检查“十不准”，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力。
在业内看来，未来医保基金监管新生态正加速成型，这不仅是监管手段的迭代升级，更是治理理念的根本性变革，将推动医保与医疗领域从“猫鼠博弈”，转向让每一分“救命钱”都在阳光下高效运行，切实筑牢人民群众健康保障的坚实堤坝。
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