21世纪经济报道记者 闫硕
10月9日，国家医保局发布第二期11起个人骗取医保基金典型案例，进一步彰显对欺诈骗保行为的“零容忍”态度。
11起案例涉及倒卖医保药品、冒名就医、伪造票据等多种骗保行为，揭示了骗保行为的多样性与危害性。
无论是参保人个体骗保，还是药品销售人员、医药机构人员参与的团伙作案，因触碰医保基金安全底线均遭严惩，刑事追责、全额退赔、资格暂停等处理彰显监管执法刚性约束。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其规范合理使用关系着广大参保群众的切身利益。今年以来，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院等部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治。前期，国家医保局已发布首期7起个人骗取医保基金典型案例。
在大数据面前，不法行为将永久留痕，欺诈骗保将无所遁形。国家医保局表示，将会同相关部门持续深化协同联动和综合监管，对欺诈骗保行为一查到底，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
11起典型案例
医保基金安全关乎每一位参保人的切身利益，欺诈骗保行为不仅破坏医疗保障制度公平，更会让真正需要帮助的人“救命钱”受损。
国家医保局在公布首期7起个人骗取医保基金典型案例之后，又公布第二期11起典型案例，以强化法治宣传和警示教育，引导全社会共同维护医保基金安全。
陈鸿翔等人在人民司法杂志发文指出，根据调研情况，非法收购、销售医保骗保购买药品的行为形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，倒卖医保骗保药品非法牟利，甚至指使、教唆、授意参保人员利用医保待遇虚开、多开药品后收购、销售，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。而本期11起典型案例中便有7起涉及倒卖医保药品的行为。
比如贵州省遵义市赵某等3人倒卖医保药品骗保案显示，2023年，贵州省医保部门通过慢特病药品数据分析监测到疑点线索，尿毒症患者卢某存在超量开具医保药品的异常行为。经查，赵某为该案核心组织者，通过抖音、微信群发布收药信息，授意各地病友超量开药并传授避查技巧，从病友及药贩处回收药品后，再次加价倒卖，全程通过物流寄递药品、微信收付结算款项，形成非法交易链条。
2025年6月，遵义市汇川区人民法院依法作出判决：赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金5万元；卢某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年6个月，缓刑3年，并处罚金2万元；商某犯诈骗罪，判处有期徒刑2年，缓刑3年，并处罚金1万元；三人被责令共同退赔医保基金282392.52元。
本期发布的另一类典型案例为冒名就医，比如青海省海东市参保人白某仁涉嫌冒用脱贫人员身份就医骗保、宁夏回族自治区银川市参保人欧某某涉嫌将本人社会保障卡交由他人冒名就医骗保。
此外，伪造材料骗保也较为常见，本期公布的典型案例便包括湖南省常德市李某某伪造票据骗保、内蒙古自治区包头市参保人马某涉嫌伪造病历材料骗取慢性病待遇。
国家医保局呼吁参保人树立法治意识、自觉抵制骗保，医药机构及从业人员严守执业规范、履行审核责任，呼吁社会公众积极参与监督、营造良好社会氛围。
监管持续高压
参保人处于医保基金监管体系的关键一环。刚刚结束征求意见的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（简称“实施细则”）中便强调加强对参保人员的监管。
《实施细则》对参保人的部分违法违规行为进行了具体说明，包括出借凭证、重复享受待遇、转卖药品，以及接受返还现金、实物；同时对“参保人员拒不配合调查”的情形进行了具体的说明，以推动监管的有效落地。
对参保人而言，如果造成医保基金损失400元以下的，将被暂停医疗费用联网结算3个月，每增加100元增加暂停联网结算1个月，直至1200元以上的，暂停12月。故意骗取医疗保障基金的，将被暂停联网结算12个月。
目前，医保基金监管已成为一项常态化工作，由多部门共同推进。日前，最高人民法院也发布了医保骗保犯罪典型案例，4起案例中有2起涉及个人骗保行为。
最高人民法院指出，个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。
另外，相关法律法规明确，对于明知是利用医保骗保购买的药品，仍非法收购、销售的违法犯罪行为，金额在五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。
数据显示，2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。
此外，对于整体的医保基金监管，国家医保局日前部署了“百日行动”，聚焦医保领域突出违法违规问题，紧盯倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点任务，开展集中攻坚、精准整治，依法依规、严查严打，力争在全国范围内基本肃清倒卖医保回流药等问题，深度净化医保基金运行环境。
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