21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
1月16日，《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》重大报告“临床肥胖症定义和诊断标准”在全球发布。报告明确了“临床肥胖症”的定义和诊断标准，对中国肥胖症防治带来了深刻的影响。
无论从全球还是从中国的角度看，肥胖都已然成为重大公共卫生问题。在我国，肥胖症是第六大致死致残主要危险因素。根据《肥胖症诊疗指南（2024年版）》，我国18岁及以上居民超重率、肥胖率分别为34.3%、16.4%。研究预测，到2030年我国成年人超重肥胖率可达65.3%，归因于超重肥胖的医疗费用可能为4180亿元人民币，约占全国医疗费用总额的21.5%，造成的经济负担将呈上升趋势，肥胖症防控已刻不容缓。
需要指出的是，目前在诊断肥胖症时，主要依赖体质指数（BMI）这一单一的身体测量学指标，这在一定程度上限制了诊断的敏感性和特异性。上述报告提出了“临床肥胖症”、“临床肥胖前期”两种肥胖症的分类及诊断标准，同时建议采用一种更精细、更全面的诊断方法，列出了18条成年人临床肥胖症诊断标准和13条儿童青少年临床肥胖症诊断标准，以更准确地诊断肥胖症并降低误分类的风险。
多位临床专家向21世纪经济报道记者表示，此次发布的报告是基于肥胖，以过度的脂肪沉积为主要特征，明确了“临床肥胖症”是一种疾病的独特疾病属性，强调了肥胖本身以过多的体内脂肪直接引起器官的损害或整个机体功能的改变。与传统肥胖症定义相比，新定义更强调了独立于肥胖的相关疾病，而不强调肥胖是肥胖相关疾病的一个先兆或者是风险因素。
北京友谊医院副院长张忠涛教授指出，报告明确了“临床肥胖症”是一种独立的慢性疾病，“临床肥胖前期”是一种肥胖状态的概念。基于此，二者有着不同的干预措施，为临床医生提供更为明确的治疗决策依据，为政策制定与完善提供重要依据。同时，新理念的提出，促使我们去审视和思考更多问题。
疾病评估更科学全面
作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症在全球并未有一个统一的定义。世界卫生组织将肥胖定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。
华中科技大学公卫学院潘安教授指出，这个定义包含两方面内容，首先在生理表型方面，意味着脂肪过多以及体脂含量过多；其次是已经对健康产生了一定的影响。事实上，肥胖在不同个体中影响是不一样的。但按照现有的诊断标准，我们并没办法很严格地进行区分。
BMI（体重除以身高的平方）是目前评估全身性肥胖的通用标准。在我国成年人群中，BMI低于18.5 kg/m2为低体重状态，达到18.5kg/m2且低于24kg/m2为正常体重，达到24kg/m2且低于28kg/m2为超重，达到或超过28kg/m2为肥胖症。
“BMI并不是体脂的直接测量指标，它也无法反映我们体脂的分布情况，同样也无法反映在何种情况下、在何时由于体脂过多最容易引起健康问题。临床上如果只凭借BMI过高进行诊断，可能会出现过度诊断的情况，进而导致不必要的药物使用或者治疗方式的使用。”潘安教授说。
因此，临床需要进一步区分肥胖是一种健康风险，还是一种疾病。如果仅仅是健康风险，医生就可以只通过减重去降低风险；如果是一种疾病，医生则需要对患者进行治疗或者纠正，更多考虑的不仅仅是减重，同时也要关注患者的临床症状、临床器官功能损害的情况。不同情况下的侧重点并不一样。
上述报告基于个体层面疾病状态，将肥胖分为“临床肥胖症”和“临床肥胖前期”两种与体内脂肪过度增加相关的状态。
所谓“临床肥胖症”，是指因为肥胖所导致的疾病，是一种健康状态，其中过度脂肪堆积相关的健康风险已经显现，通过观察能够反映组织器官乃至整个机体功能异常的具体体征和症状，并进行客观记录，从而将其诊断为一种疾病。简而言之，该类别下的患者体脂过多，并由此带来了器官和功能的损害，或者是身体活动受限。
而“临床肥胖前期”的患者，虽然BMI超标，有些患者体脂含量也过高，但并没有带来器官和功能的损伤，日常活动依然没有受限。
张忠涛教授指出，此次关于“临床肥胖症”定义和诊断标准的提出，标志着肥胖症的诊断从BMI这一单一的身体测量学指标进展到更科学、更全面的疾病评估，这不仅有助于明确肥胖的疾病本质，还为肥胖症的个体化精准防治提供了全新思路。
北京大学人民医院纪立农教授指出，在现有的诊断体系下很多人是肥胖，但是到了报告所提出的新标准下，大多数人可能是“临床肥胖前期”，只有很少的人是“临床肥胖症”，这对我们今后临床研究有积极意义。未来肥胖症的临床试验和治疗将不再局限于内分泌科，而是将更广泛地融入整个医疗体系。
“内分泌科和营养科在肥胖症治疗中的定位，将不仅关注肥胖症的治疗，还将致力于预防‘临床肥胖前期’进展为‘临床肥胖症’。这一转变有望推动肥胖症防治工作的全面开展，提高整体防治效果。此外，今后减重药物的临床转换需要有改善‘临床肥胖症’的适应症，而不是只减轻体重。”纪立农教授认为。
如何推动新标准落地？
新标准可以更精准地为有需要治疗的患者提供有效的医疗干预，如何推动报告的落地，提高“临床肥胖症”患者的就医率和就医可及性成为下一步工作的重点。
国家卫生键康委卫生发展研究中心卫生技术评估综合研究室副主任李雪表示，如果这个定义要在中国推广，那么在医疗服务体系内将它定位到哪个层级是个问题。中国基层是否具有践行临床肥胖症定义和诊断标准的能力，以及如何承接这些一系列的诊断技术，包括器官损害如何去评价，这套评价体系的构建是不是完善等方面，都是需要明确的地方。
“此外，活动受限的评价是基于国外的ADL量表，这个量表在我国是否做了信效度验证，基层医生是否可以接受，这一系列问题在后期可能需要做进一步明确，只有在这样的前提下把它推到基层，或者一些其他医疗机构，才可能会可持续。”李雪补充道。
从另一个纬度看，“临床肥胖症”这一概念更多是为临床医生所提的，公共卫生不会提“临床肥胖症”。复旦大学附属中山医院李小英教授指出，从公共卫生管理上看，目前还是比较适合用BMI，不大适合用“临床肥胖症”的概念。而对临床医生而言，则需要“临床肥胖症”。这其实是肥胖管理层面的分层分级问题，我们需要思考如何用有限的社会公共资源去管理目前的肥胖症患者。未来如何把“临床肥胖症”落实到临床实践，还需要路径化，仅靠一份报告或指南是比较困难的。
此外，暨南大学附属第一医院王存川教授从减重手术的角度进行了讨论。他指出，减重手术在国内已经有43年的历史，目前共有24万人接受过减重手术。在报告的基础上，未来如何把减重手术简化是发展的重点，越简单，越容易执行，出差错越少。比如，在18种疾病中哪些是一级，哪些是二级。特别在基层推动落实的时候，要少发生误解，这些都还需要做相关工作。
“医保问题也影响着肥胖防治，因为现在每个地方还是有差异，我们减重外科有很多病人到外地去做手术可能报得更多。但到外地治疗，安全性以及后期随访都存在问题。”王存川教授说。
对于医保问题，李雪表示，“临床肥胖前期”更多的是预防性干预的治疗，“临床肥胖症”是治疗的干预。从医保的角度看，目前为止，我国预防性的所有的用药都是由财政支出的，治疗是从医保支出的，怎么样把这个概念梳理清楚，对于后期关于这一类疾病的医保报销非常重要。我们需要考虑，如果把“临床肥胖症”纳入到了医保报销中，能够为后期的比如并发症的治疗节省多少费用，这需要从更多的人群层面开展大规模的经济学评价。
多方携手共解肥胖难题
去年6月，国家卫生健康委等16部门联合发布《“体重管理年”活动实施方案》，开展为期三年的健康体重管理行动，推动实现体重管理支持性环境广泛建立。
北京友谊医院袁明霞教授指出，体重管理是一个全社会非常系统化的工程。我们需要对肥胖不同人群分类管理，要针对特定人群，基于不同的场景开展工作。比如从学校层面加强对青少年、儿童的体重管理，针对医院等各个不同单位的在职人员开展体重管理，以及从基层的角度开展更大范围的体重管理。
体重管理重要的是如何阻断从“临床肥胖前期”到“临床肥胖症”。上海市第十人民医院朱江帆教授指出，从中国的情况来看，肥胖症是社会发展的产物。最主要原因在于“卷”“动”“吃”三方面。“卷”所带来的压力是导致肥胖非常重要的因素，我们应该积极调整；“动”则是现代便捷的交通工具使得人们运动量变小，我们应当加大日常的运动量；“吃”则需要食品工业生产出既好吃，热量又非常低的食物。
如何减少普遍存在的对肥胖症人群的偏见和污名化，被认为是体重控制较大的障碍。通过广泛动员社会资源加入，形成良好的支持性环境，可以降低“临床肥胖前期”的患病率和预防“临床肥胖前期”向“临床肥胖症”转化。
四川省人民医院江华教授指出，关于污名化，首先和歧视相关，这导致很多人认识不到肥胖本身是一种疾病，也使得其陷入恶性循环不愿意就医。需要临床医生有基础的识别精神心理问题的能力。同时，精神和心理卫生中心的专家也要参与，在诊治的过程中只用药物、营养方法等，可能不足以改变患者的行为习惯，需要精神和心理科适当的行为干预。
“我们也需要动员更多的社会资源，目前关注最新标准的医生主要还是在三甲医院，但患者最终还是要回归生活。一个很重要的路径是回到社区，让家庭医生参与进来，这是管理患者非常重要的一环。”江华教授说。
此外，多位专家向记者表示，在我国的肥胖防治事业中，还需要关注肥胖症研究的多学科融合趋势，鼓励多学科共同参与肥胖症的研究和治疗，以提高整体防治效果。
肥胖的多学科诊疗模式是以患者为中心，相关学科的专家联合为患者提供精准化、全方位、高质量的体重管理方案，以基于证据的标准化、多学科、一站式为特点，通过医患共同决策，为患者提供科学化、个性化、可依从、可持续的减重方案，使患者不仅能有效减重，而且还能长期维持健康体重。
随着新指南、新标准的推出，我国的肥胖防治事业也在稳步向前发展。未来，业内专家将在实践中不断完善相关标准，推动实现健康中国发展战略。
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