百万医疗险理赔调查：医保DRG之后，百万医疗险更难获赔了？
每经记者 涂颖浩
“医保DRG改革今年全面实施，你买的百万医疗险，可能比以前更难获得赔付。”保险经纪小K 最近约见客户张女士时说了这样一番话，让张女士备感惊讶。
小K口中的DRG，即疾病诊断相关分组付费。小K向张女士解释道：“通俗点说就是一个病，医保不再像以前一样按照实际发生的费用支付给医院，而是某些疾病被划分到一个组，医保打包报销。比如说一个病打包价是1万元，最后花了1.2万元，医院自己承担多花的2000元，所以医院管控之后治疗、用药不会像以前那么自在。”随即，张女士询问那该怎么办，小K拿出了一份早已准备好的高端医疗险计划书。
在互联网保险渠道，关于DRG对百万医疗险影响的讨论也越来越多。《每日经济新闻》记者调查发现，在社交平台上，很多保险代理人发布的相关解读中，不乏诸如“百万医疗险尴尬了”“百万医疗险成为鸡肋”之类的观点。
“医保DRG之后，百万医疗险更难获赔”是真的吗？《每日经济新闻》记者就此在行业内展开了调查。而有意思的是，以往备受代理人热捧的“百万医疗险”现如今“不那么香了”，价格翻上几番的中端医疗险，甚至贵上几十倍的高端医疗险被趁机推广，背后又隐藏了哪些真相？
百万医疗险尴尬了？赔付率影响有多大
关于医保支付方式改革，国家医保局自2019年起开展疾病诊断相关组(DRG)和按病种分值付费(DIP)试点，推进以病种付费为主的多元复合支付方式工作。
经过几年的试点，医保DRG改革进入全面推广阶段。根据已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/ DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。
代理人小K举例称，假如某一类疾病手术费标准是1万元，如果实际支出超额了，最后花了1.2万元，多出的2000元医院就要掏腰包；如果不足1万元，医院就能省下来弥补超支的案例。付费模式的变化减少了医疗过度的资源浪费，也带来了医疗不足问题的担忧。
“当医院想着省钱治病的时候，也不能说全是好事。想对自己好一点，未来的就医策略就要改变。”在代理人小Z看来，百万医疗险是盯住公立医院医保报销外的额度给予费用补偿的，想用好药、接受足够的治疗，百万医疗险目前的形态有点尴尬。
百万医疗险真的尴尬了吗？《每日经济新闻》记者在与多位健康险从业人士交流时了解到，从理论上而言，DRG实施后对于百万医疗险整体赔付率影响应该不大。据行业统计数据，以百万医疗险为代表的短期医疗险赔付率水平整体偏低，截至2023年上半年，赔付率中位数还不到40%。
从百万医疗险的产品形态来看，基础保障部分通常包含门急诊和住院报销，如某网销百万医疗险产品责任显示，一般医疗保险金涵盖的报销责任包括：住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后30天门急诊医疗费用。
“DRG实施后对百万医疗险整体赔付率的影响不大。”安盛(百慕大)保险有限公司寿险及健康险再保中国商务及客户负责人李纯侃表示，“DRG下，可能很多治疗会放到日间门诊，但是不影响严重复杂疾病的治疗，有的百万医疗险还提供自费药、外购药等保险责任，对于重大疾病还是能提供很好的保障。”
消费者如何应对：0免赔、无社保版贵多少
虽然百万医疗险的设计初衷是转嫁大病风险，但过高的理赔门槛也成为这一网红险的缺憾。“你买的百万医疗险，可能比以前更难获得赔付。”正如代理人小K所言，以往百万医疗险要想获得赔付，本来也不大容易。
通常而言，百万医疗险最为典型的产品设计是有“1万元的免赔额”，这也是最常见的拒赔理由。蚂蚁保在2023年发布的分析数据显示，有49%的用户因达不到免赔额而不能理赔；同时，感冒住院、肺炎、阑尾炎、肾结石、韧带拉伤等(意外)这五种常见疾病的开 销约在2000~5000元范围，这也意味着绝大多数用户都在赔付范围之外。
在李纯侃看来，DRG的实施可能会促进0免赔中端医疗险的销售。“但我们看到的经验是，中国消费者价格还是很敏感，中端产品价格贵，预计还是起不来量。”记者以某款少儿百万医疗险产品测评结果显示，选择住院0免赔责任后，保费是原来的1.6倍。
记者注意到，“用非医保身份购买百万医疗险”，也是不少代理人提出应对DRG的一大建议。资深精算师徐昱琛对此表示，“百万医疗险按照有社保身份购买会比较便宜，但首先要经过社保报销，社保报销如果超标了也无法转商业医保报销。想要大大放开用药的限制，购买百万医疗险如果以社保身份买，没有经过社保报销，最多只能报销60%，还有40%要自己承担；如果按照无社保身份直接购买，一般来说要价格要贵三倍。”
对此，精算视觉的创始人Alex在受访时也表示，“DRG实施后，百万医疗险的确相比以往更难获得赔付。对于有社保的消费者购买无社保版本，可以绕开 DRG限制，但消费者需要支付的保费也更贵。”其预计，无社保版本的百万医疗险还将面临一定的涨价幅度。
也有业内人士指出，即便选择0免赔、无社保版的百万医疗险，由于一些地方DRG政策可能还会考核自费比例，购买百万医疗险的效用也会降低。比如广西DRG实施细则要求医疗机构全年的DRG结算病例医疗总费用中医保政策范围外费用不超过10%。
百万医疗险生变：产品调整拭目以待
不可否认的是，DRG改革给百万医疗险经营带来了新的挑战。对于健康险从业者来说，如何看待支付方式的改革对商业保险的影响？百万医疗险的产品设计是否将发生变化呢？
招商信诺人寿健康险事业部总裁李鹏认为，DRG对于商业保险的影响有待观察。
一方面，DRG强化了医保相关医疗费用的管制，对医疗服务的供给的结构会产生影响。对于一部分高端客户而言，会对包含医保外责任的产品有更多的偏好，比如包含特需医疗、私立医院等的中高端医疗险。“随着DRG深化，综合的影响可能会带来高端医疗险的理赔压力会变大，这几年会有涨价的趋势。”他称。
另一方面，对于购买普通医疗险的人群而言，DRG实施带来的影响不大。李鹏分析认为，百万医疗险大部分的责任与医保责任相关，DRG控费作用对百万医疗险的控费也会起到正面作用。从产品角度来看，应对需求变化，百万医疗险在保险责任上肯定也会作出一些调整，增加一些迎合百姓需求的医保外的一些责任。
“DRG改革使得治疗流程规范化以及治疗费用可控，且能提升医疗费用的透明度，能够实现商业保险更精准的定价。”一位保险机构健康险部门负责人在受访时对记者表示，商业保险也会逐渐根据新的模式对产品形态及服务进行调整，以适应客户在新模式下的需求。
那么，百万医疗险产品将在哪些方面进行调整呢？该负责人认为，一方面，在新的模式下，患者可能对于自费药、院外药的需求增多，需要商业保险补充，这部分商业险可以考虑对责任进行补充；同时，医院为控制成本，可能缩短住院时间，报销公司可提供更多的增值服务，如转诊、康复相关服务。
“同时，模式的调整，对产品赔付成本也会有很大的影响，险企也需与医保进行更多合作，优化产品定价。”该负责人对记者表示。
利好中高端医疗险 成代理人“新宠”
值得关注的是，百万医疗险产品调整之际，中高端医疗险悄然迎来发展机遇。有数据显示，从2014~2020年，我国高端医疗保险行业保费收入从27.51亿元增长至103.1亿元，相较于规模近万亿级的健康险市场，仍然非常小众。
“医保支付改革持续推进，商业健康险有望迎量价齐升。”方正证券近日在研报中分析认为，医保费控以及支付方式改革将刺激部分对更高质量医疗资源有需求的居民升级保险配置至件均更高的中高端健康险，有望进一步推动商业健康险量价齐升。
一位险企健康险业务负责人在受访时也表示，DRG对于中高端医疗险整体还是有利好的。“按照DRG模式下，医院会严格控费，若选择用社保报销，患者对于更高品质的就医需求可能无法满足，使得有条件的患者不选择社保报销，或去特需部及私立医院，对于中高端医疗险的需求增加。”
有意思的是，在此轮市场对DRG改革影响的讨论中，针对小众人群中高端医疗险备受推崇。“DRG之后，高端医疗险是首选。这款产品不受DRG限制，能对接更好的医疗资源和服务。”小Z近日向客户张先生推荐一款定价近万元的高端医疗险。
对于代理人扎堆销售中高端医疗险的现象，李纯侃认为，在“报行合一”要求下，代理人的很多行为会改变。根据“报行合一”的政策要求，包括实现产品定价和佣金的平衡，即相对低价产品低佣金，相对高价产品可以高佣金。百万医疗险主力人群价格大概数百元，中高端医疗险的价格可达数千元至上万元不等。
《每日经济新闻》记者注意到，近年来，随着百万医疗险产品的不断升级、扩展保险责任，一些产品对应的服务和价格开始向中端医疗险靠拢，比如特需医疗险版的百万医疗险，价格是普通百万医疗险的4到5倍。在业内人士看来，随着自费药、院外药等消费者需求的升级，百万医疗险未来将趋向中端医疗，相应的价格也会随之有所变化。
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