21世纪经济报道记者 闫硕
8月15日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（简称《办法》），推出八章三十九条举措对按病种付费有关政策、关键技术、核心要素、配套措施等进行明确，指导地方推进按病种付费改革工作。
近年来，国家医保局着力推进住院服务按病种付费，开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两项试点，根据“DRG/DIP支付方式改革三年行动计划”，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。目前已取得阶段性成果。
但是在改革过程中，各地也反应一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。为持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革提质增效，国家医保局推出《办法》。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，近些年，国家医保局持续推动医保支付方式改革。去年7月，国家医保局推出DRG/DIP2.0版，完善了诸多内容，而此次的《办法》，更是在2.0版的基础上增加、调整了很多内容。比如强调总额预算的刚性，明确两年调整一次，厘清了权重、费率、支付标准等内涵。
持续变革
按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。我国将DRG用于医保支付始于2008年，彼时北京率先推出符合本地实情的DRG体系。2018年，符合我国疾病分类特点的全病谱DRG开始推行。两年后的2020年，DIP试点工作也开始迈入实质性阶段。
经过多年探索，DRG/DIP实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一。目前DRG/DIP被广泛应用于医保支付、医院管理、绩效管理等多个领域。推进以DRG/DIP为主的支付方式改革对于促进医疗机构规范行为、主动控制成本，提高医保基金使用效能具有重要意义。
但改革也面临一些问题，“从宏观层面看，存在病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等问题，再具体看也有很多问题。另外，尽管DRG/DIP已经推进多年，但要想医保部门、医疗机构和参保人适应该项改革，还需要一些时间。”徐毓才指出。
2025年政府工作报告要求“深化医保支付方式改革，促进分级诊疗”。因此，在总结DRG/DIP三年行动计划有效做法的基础上，国家医保局推出《办法》，以按病种付费为重点全面推进医保支付方式改革。
《办法》突出了三个方面的规范：一是规范总额预算管理，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。二是规范分组方案制定和调整。明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。三是规范核心要素和配套措施。厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。
分组方案是按病种付费改革的重要技术支撑，关系医保支付的科学性和合理性，《办法》专章对病种分组方案的制定和调整相关程序进行了详细说明。
首先，《办法》明确国家医保局是分组方案制定和调整的主体。同时也兼顾地方实际，地方可对DRG细分组等进行本地化。
其次，《办法》明确了分组方案的基本框架，其中DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次，DIP病种库包括了核心病种和综合病种，其中核心病种是主要付费单元，病例数在临界值以下的再次进行收敛形成综合病种，作为核心病种付费单元的补充。
此外，《办法》也明确了调整内容和周期。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组。DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。原则上分组方案每两年调整一次。
如何落实？
《办法》着眼于当前医保支付方式改革面临的主要形势和问题，对按病种付费改革的相关政策和关键要素进行了梳理，既是对过去改革政策的“一揽子”优化，又是对未来改革发展的具体指引。
国家医保局指出，《办法》对总额预算的管理更加透明，可以稳定医疗机构对总额指标的预期。同时，技术标准优化也更加明确，《办法》回应了医疗机构存在的如何制定分组、何时调整分组、调整什么内容等问题。此外，支付标准测算更加合理、基金结算更加体现赋能。
在推动DRG/DIP改革的过程中，国家医保局也持续推出配套措施。《办法》对特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等主要配套机制进行了明确要求，尤其对医疗机构关心的特例单议机制独立成章，释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。
值得一提的是，目前医保部门向符合条件的定点医疗机构，已提前预付1个月左右的医保基金。2024年至今年7月底，全国已预付医保基金超过1700亿元。与此同时，医保部门与定点医药机构的结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过20个工作日，部分地区还实现了医疗机构申报“次日结”。截至今年7月底，即时结算已覆盖全国91%的统筹地区、48.48万家定点医药机构，拨付金额5948亿元。
徐毓才认为，过去医保支付是按项目付费，该方式虽操作便捷，但难以有效控制医疗费用增长。因此，近些年我国逐步探索以DRG/DIP为核心的多元复合支付方式。不过，单纯通过DRG/DIP改革很难解决医保基金使用不合理、费用控制难度比较大等问题，需要将DRG/DIP与医共体内的医保基金打包支付等政策相结合，才能进一步解决相关问题。
为更好落实相关工作，国家医保局指出，地方医保部门要按照《办法》要求，完善政策，健全配套机制，做好改革成效监测和评价。同时，做好医保支付政策宣传解读，加强对医保部门、医疗机构关于按病种付费相关知识培训，切实提高相关工作人员业务能力。此外，鼓励定点医疗机构跟进支付方式改革的新形势、新要求，加强对医院管理者、临床医护人员等的医保支付政策培训，推进改革走深走实。
徐毓才强调，要推动政策落地，必须加强对各地医保部门、医疗机构的培训，提高各地相关人员的能力。“需要指出的是，我们需要警惕按病种付费可能带来的问题，比如可能导致大医院虹吸能力增强，不利于强基层。而且，如果患者合理分流至基层就诊，将更有利于医保基金实现结余。”
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