21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
近期，重庆市两名宫颈癌患者自费使用标注“仅供临床研究使用”的抗癌药卡度尼利单抗，引发公众对药品来源合规性的质疑。7月13日，重庆卫生健康和药品监管联合调查组发布官方通报，对事件详情及处理措施进行披露。
通报显示，患者李某美和唐某莲分别在2013年6月、2017年6月被诊断为宫颈癌并进行手术治疗。后在医生李某的推荐下，从康方生物旗下康方药业销售人员冉某元处获得卡度尼利单抗，并自行在院外购买使用。
针对公众聚焦的药品合规性问题，调查组在通报中明确回应。同时，此次事件也暴露出抗癌药从药企到患者的流转链条中存在不容忽视的灰色地带与监管盲区，具体体现为：医生违规推荐药品销售人员，药企销售人员通过伪造文件套取临床研究药品，以及诊所、药店在药品管理环节存在明显漏洞。
为切实解决此次事件暴露出的问题，重庆市卫生健康、药品监管等部门已开展医疗质量安全、医德医风专项整治行动。一方面，全面排查临床研究药品管理使用风险，依法从严查处违法违规行为；另一方面举一反三，修订完善诊所输液、零售药店药品存储、临床研究及临床试验药品质量管理等制度，防止类似问题再次发生。
医生牵线药代，诊疗行为引争议
卡度尼利单抗是全球首个靶向PD-1/CTLA-4的双特异性抗体，2022年6月首次获批上市，用于既往接受含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌患者的治疗。在此次事件中，两位患者是如何接触到卡度尼利单抗？
调查信息显示，2023年8月，李某美病情复发并转移，经肿瘤医院多学科专家联合会诊建议进行PD-L1（细胞程序性死亡-配体1）检测，结果为阳性。随后医生李某向李某美推荐使用卡度尼利单抗注射液。李某美通过其他人员获取康方销售人员冉某元联系方式，并于2024年4月17日开始自行在院外购买使用该药。
据医生李某自诉，其在推荐治疗方案时，口头告知了李某美用药可能引起的相关风险。卡度尼利单抗药品说明书明确有“导致免疫相关性肺炎的可能”，并载明单药治疗的患者发生免疫相关性肺炎的比例为1.7%。2025年2月，李某美第四次进行胸部X片、胸部CT检查时，提示肺部感染、间质性肺炎可能。
在另一案例中，2024年1月，唐某莲因右下腹隐痛在肿瘤医院就诊，诊断为宫颈癌术后复发并转移，经多学科专家联合会诊，建议进行放疗+化疗+免疫联合治疗，其中免疫治疗方案推荐使用帕博利珠单抗。后经医生李某推荐，唐某莲选择了价格相对便宜的卡度尼利单抗，并于2024年1月30日开始自行在院外购买使用该药。
从医疗规范角度来看，根据《中华人民共和国医师法》，医师在注册的执业范围内可按照有关规范选择诊疗方案。而《中国临床肿瘤学会宫颈癌诊疗指南（2023 版）》亦将帕博利珠单抗与卡度尼利单抗均列为复发或转移性宫颈癌的推荐用药。调查确认，李某根据患者病情及指南推荐卡度尼利单抗的行为，属于正常诊疗范畴。
但争议点在于，李某向唐某莲推荐销售人员冉某元的行为，违反了《重庆市医疗机构工作人员廉洁从业九项准则实施细则（试行）》；同时，还查明其存在应患者要求补开处方的违规操作。
依据《医师法》及地方相关规定，李某已被处以警告、约谈及暂停处方权等处罚。针对涉事肿瘤医院存在的行风教育缺位、处方管理漏洞等问题，市卫生健康委已对该院进行约谈并责令限期整改。至于李某与冉某元是否存在利益输送或商业贿赂，联合调查组初步调查未发现利益往来，目前纪检监察机关正深入核查，将依结果依法处置。
对此，北京中医药大学卫生健康法学教授、博士生导师邓勇向21世纪经济报道指出，医疗反腐常态化背景下，医患与药代必须保持“零利益关联”的清晰界限，核心原则包括交往公开化，仅限指定场合学术交流，且需在医疗机构指定的公开场合进行；拒绝任何形式利益输送；严格职责分离，即医生的诊疗决策应完全基于患者病情和医学证据，不得为药代推荐患者、介绍药品销售渠道；所有与药代的接触（如学术会议、药品咨询）需按医疗机构规定记录在案，接受内部监督和外部审计。
邓勇教授特别强调，医生推荐自费药需坚守四大原则，“以患者利益优先，基于病情和指南证明自费药的临床必要性，且不存在更优的医保药品替代方案；充分告知药品适应症、费用、风险及合规获取渠道，保障患者知情权；杜绝任何利益关联影响诊疗公正性；仅推荐正规渠道的获批药品，严禁涉及违规来源。”
现代版“农夫与蛇”？
患者在接触到卡度尼利单抗后，如何获取药品？
作为2022年6月28日获批上市的Ⅰ类创新药，卡度尼利单抗的市场销售价格为13220元/支。患者可通过三种合规途径获取该药品：一是到药店自费购买；二是申请康方药业“医药筹卡度尼利单抗患者救助项目”慈善赠药，该项目规则为买1送1，2支起赠，累计购买满12支可获赠1年用药；三是入组临床研究项目。
在此次事件中，冉某元为提高销售业绩，于2024年2月向李某美承诺购买6支药品即可免费获得1年的用药，2024年4月至2025年2月，李某美共获取药品70支，其中以13220元/支的价格自行在药店购买市售药品6支（共计79320元）、获慈善赠药5支、免费领取临床研究药品59支（标注有“仅供临床研究使用”字样）。唐某莲获取药品方式与李某美类似。
在此，需要明确的是，区别于在研发过程中尚未通过注册上市的药品、需要通过试验验证药品的安全性和有效性的“临床试验药品”，“临床研究药品”通常是已经批准上市的药品，主要用于探索拓展药品适应症范围等方面研究。
经相关省市协查，患者李某美、唐某莲使用的标注有“仅供临床研究使用”字样的药品，属于“临床研究药品”，与正常上市销售的药品均按照国家批准的药品标准及处方工艺进行生产，企业的生产质量管理体系符合相关规范要求，未发现上述药品存在质量不合格的情况。
而事件的另一个焦点在于价格层面。通过国家医保谈判，该药品于2025年1月1日纳入国家医保药品目录，根据地区医保报销比例不同，患者实际支付费用300-1000元/支。经核查，此次事件中的两名患者自费购药行为均发生在该药品纳入医保药品目录前。
康方生物方面曾向21世纪经济报道记者披露，“据销售人员所述，多次无偿提供该药物给李某美使用，主要系其考虑李某美支付能力十分有限， 且使用卡度尼利单抗注射液以来疗效较好。”
当前，部分舆论认为，医生和药代在这个过程中似乎帮患者节省了不少费用，如今却因事件引发争议，这可能导致后续医生不敢再给患者推荐自费药，甚至有人将此比作现代版“农夫与蛇”。
在邓勇教授看来，这种观点混淆了“节省费用”与“违规操作”的本质区别，“医生和药代通过违规使用临床研究药品为患者‘省钱’，看似短期获利，实则突破了医疗伦理底线和行业规范——临床研究药品的使用有严格的适应症、流程限制，其流入市场可能规避监管，带来用药安全风险（如案例中出现的重症肺炎），也破坏了临床研究的科学性和严肃性。这并非‘好心被辜负’，而是违规行为必然引发的规范审视，不能以‘结果正义’掩盖‘程序违法’。”
药代违规套取药品路径曝光，管理改进迫在眉睫
对于药代冉某元而言，如何获得数量如此之高的药品？
首先是伪造文件套取药品并违规储存和发放。调查显示，康方药业重庆销售人员通过伪造重庆医科大学附属第二医院、重庆市中医院研究立项文件、医院伦理审批文件等材料，从企业套取临床研究药品，并经冷链配送至重庆和平新健康欣特健康管理连锁有限公司沙坪坝药房等3家药店，再由李某美、唐某莲免费领取。
此外，药品输注环节同样存在问题。经查实，2名患者领取药品后到沙坪坝区刘某芬诊所输注，该个体诊所具备合法资质，可以开展输液服务。不过，该诊所为患者输液依据的处方，系销售人员冉某元伪造。
针对上述环节的违规行为，监管部门已作出相应处罚。其中，康方药业销售人员实施了伪造印章、伪造医生处方签的行为，综合其违法事实、产生的直接危害及获利等情况，其行为尚不构成刑事犯罪。公安机关已对相关人员进行法制教育和批评。而康方药业临床研究项目管理问题线索，已移送企业所在地药品监管部门调查处置。
上述3家药店为与康方药业保持合作关系，免费为其储存发放临床研究药品，未收取患者费用。但该行为不符合《药品经营质量管理规范》第一百六十条“不得放置与销售活动无关的物品”的规定，依据相关规定，对3家药店给予警告处罚。
此外，涉事诊所存在医务人员对输注药品未认真核查、未规范书写医疗文书等违规行为，目前已立案调查，责令立即整改，依据相关规定，对涉案诊所给予警告，并从重处罚4.1万元，对涉事医生给予警告，罚款1.5万元，纳入医疗机构和医务人员信用监管。
此次事件中，药代能够通过伪造文件等违规手段套取大量临床研究药品并流入患者手中，暴露出当前临床研究药品管理体系中存在的诸多漏洞，也凸显了对其进行系统性改进的紧迫性。
针对临床研究药品的管理改进，邓勇教授指出，在企业层面，需加强制度建设，建立全流程溯源系统，对临床研究药品的生产、仓储、发放、使用、回收进行电子化登记，关联唯一标识（如批号、患者信息），确保每支药品的流向可追溯，杜绝“体外循环”；要严格权限管理，明确临床研究药品的领用权限（仅限参与研究的医生、药师），禁止销售人员接触药品或相关领用流程，对伪造印章、处方等行为建立“零容忍”惩戒机制（如直接解聘、行业黑名单）；同时要开展内部审计与培训，定期对临床研究项目进行合规审计，排查管理漏洞，加强对销售人员的法律和伦理培训，明确临床研究药品与市售药品的界限。
在监管部门层面，邓勇教授认为首先要强化动态监管，对临床研究药品实行“穿透式”监管，通过大数据比对（如研究方案中的用药量与实际发放量），及时发现异常流向；同时，细化违规处罚，针对企业管理失职导致临床研究药品外流的行为，提高行政处罚力度（如罚款、暂停研究资质），对涉及商业贿赂、伪造文件等行为，明确刑事追责标准，避免“以罚代管”；此外，还要完善跨部门协作，建立药品监管部门、公安、医疗机构的联动机制，对临床研究药品违规线索快速响应，形成监管闭环。
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