21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
随着全国范围内开展的2025年定点医药机构自查自纠工作进入尾声，按照国家医保局部署，现阶段，已进入医保部门抽查复查的飞行检查阶段。
日前，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。会议强调，各地各部门以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。
具体来看，要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势；要坚持刀刃向内，坚决配合纪检监察机关深挖背后的责任、作风和腐败问题；要坚持源头治理，聚焦医保基金管理相关制度机制难点堵点，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展。
回顾2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查。随着国家医保局不断加大基金监管力度，综合飞行检查、智能监管等方式及手段，已铸成守护医保基金安全的“利剑”。
从自查自纠到抽查复查
2024年医疗保障事业发展统计快报显示，报告期内，全国医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。尽管收入与支出均同比增长，但支出增速高于收入增速的态势不容忽视，这也意味着必须强化医保基金监管，确保每一分“看病钱”“救命钱”都用在刀刃上，保障医药制度持续稳定运行。
今年年初，国家医保局已针对2024年飞行检查的肿瘤、麻醉、重症医学3个重点领域，以及零售药店常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单，要求各级医保部门对照相关问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。
在国家医保局提供的问题清单中，肿瘤、麻醉、重症医学领域存在的违规类型主要有重复收费、串换项目、超标准收费、虚构医药服务项目、过度诊疗等；定点零售药店常见问题涵盖诱导或协助虚假购药、参与倒卖医保药品、回流销售、为非定点医药机构进行医保结算、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算、伪造变造资料、超量开药以及管理问题等。
根据本地化的问题清单，2025年3月底前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023年至2024年医保基金使用情况开展自查自纠。其中，定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验，到肿瘤、麻醉、重症医学，形成9个领域对照自查的问题清单。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道指出，“今年开展的定点医疗机构和定点零售药店自查自纠，有三点显著变化。一是列明，相关机构必须熟读相关法规要求，才能合理有效地开展自查自纠；二是透明，医保部门抽查复查、‘四不两直’前给了相关机构自查自纠的时间；三是开明，从形式上自查自纠，仍然发现问题必要严肃处理，机构也有讲理的机会。”
事实上，在监管部门持续高压震慑的背景下，违规使用医保基金的问题依然屡禁不止。在仲崇明看来，上述被点名的典型问题，直接暴露的是定点医疗机构和定点零售药店业务管理问题，背后深层次还有牵扯到业务盈利方式、利益分配的卫生经济问题。
“这就是透过管理看到现实上的弊端，通过有效管理，有可能解决一部分症结，但为了彻底做缓解，还需要医保部门出政策，比如支付方式改革、医疗服务价格改革、基金监管细化、药耗做价改等。”仲崇明建议医保部门在后续工作中，以案办会，对这些典型问题开展多司处职能会诊甚至是多部门职能会诊，做一些试点。
而随着自查自纠工作进入尾声，4月以来，国家医保局对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场。
国家医保局发文强调，“对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照相关文件，进行支付资格记分管理；对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。”
多管齐下，全方位守护医保基金安全
当前，全国多地已火速跟进医保基金的飞检行动。例如3月底，黑龙江省召开全省医保基金监管推进工作会议暨飞行检查启动会，并部署了飞行检查启动工作及开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。
湖南新晃县医保局联合纪检组、行风监督员更是对6家医院开展“夜间”突击检查。当晚，16名工作人员共分两个组，采用“四不两直”突击检查方式，对县人民医院、县中医医院、林冲镇中心卫生院等6所医疗机构进行检查。
此外，上海市医保局披露2025年度行政执法检查计划显示，在日常检查工作计划之外，叠加专项检查工作，其中，对于定点医疗机构，以20%的抽查比例选取32家进行现场检查；对于零售药店，按照40%选取32家被检机构，聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。
伴随飞检行动，“智能监管+第三方专业团队”也已逐渐成为医保基金监管的主要手段。
智能监管方面，据中国医疗保险报道，截至目前，智能监管子系统已实现所有统筹地区全覆盖，通过大数据分析可以实现事前预警、事中干预、事后追溯的全周期闭环管理。2024年，全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
追溯码作为每盒药品的唯一“电子身份证”，也成为线上智能监管的新手段，向假药、回流药“亮剑”。随着2025年1月1日起正式开始药品追溯码的监管应用，截至2025年1月16日，全国已累计归集追溯码共158.06亿条，全国定点医药机构接入88.09万家，接入率达94.7%。
第三方机构也在深度参与医保基金检查工作。日前，全国招标信息网发布《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》显示，云南省计划聘请第三方专业团队，针对8个州市以及省本级，总计9个统筹区开展省内年度飞行检查。
该公告显示，针对国家医保局下发的专项检查、反欺诈大数据线索核查、举报投诉核查、省级直接核查的线索等需要配合参与的任务，第三方机构需配备不同专业人员。这也意味着，云南相关医疗机构需面临数据与现场的双重“穿透式”审查。
不仅是云南省，常熟市医保局、吉安市医保局等也先后发布有关基金监管第三方服务项目的招标结果。各地正积极通过第三方机构和大数据，对医疗机构的基金使用行为展开全程监管。
不过，在复杂的监管背景下，智能监管、第三方专业团队如何与医保部门同向发力？仲崇明表示，“关于医疗反腐、基金监管，因为也有被寻租风险，医保部门本身也是被检查的一方，这也意味着监管背景非常复杂。”
“智能监管、第三方专业团队与医保部门同向发力，需要比较明确的医保部门支持，能圈出范围和重点，即需要明确一套游戏规则。也学自查自纠、抽查复查这种，使风险可控，比较公平。”仲崇明认为，必须更加尊重定点医药机构的经营自主权利，具体探索为定点医药机构及时撤回违法违规行为提供适当的谅解、鼓励，同时严明法纪对各方面约束。
此外，国家医保局也在积极鼓励、引导群众参与社会监督。日前，国家医保局官微发文显示，国家医保局微信公众号专门开通了网上举报，广大社会机构和群众凡发现有欺诈骗取医疗保障基金行为存在，通过国家医保局微信公众号首页下方“政民互动”版块点击“打击欺诈骗保举报”即可进入，选择“网上信访”或“局长信箱”反映相关情况。
根据国家医保局、财政部发布的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。
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