21世纪经济报道记者季媛媛 上海报道
生物医药产业在上海建设国际科技创新中心的战略布局中占据关键地位，而细胞与基因治疗作为前沿科技创新领域，正蓬勃发展且备受瞩目。近年来，细胞与基因治疗技术取得了突破性进展，为众多患者带来了治愈的希望。
然而其高昂的治疗费用使得患者可及受阻，成为制约该技术广泛应用的关键瓶颈。
一直以来，国家在夯实基本医疗保险的同时，高度重视商业健康保险发展，积极推动多层次医疗保障体系的构建。 2024 年 12月 14 日全国医疗保障工作会议明确提出“探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠性商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录”，这为细胞与基因治疗药品的支付方案创新提供了政策导向和发展机遇。在此背景下，如何有效解决细胞与基因治疗药品的支付难题，成为上海在生物医药领域实现突破发展的关键命题。
上海有必要、有能力率先探索，以解决细胞与基因治疗药品支付难题为切入点，推动生物医药产业与医疗保障体系协同发展，在全国范围内发挥引领示范作用。
基于此，2025年上海两会期间，上海市政协委员、复星国际联席 CEO陈启宇提出了《关于以上海细胞与基因治疗药品为试点，推动丙类药品目录指导下创新药多元支付的提案》。
细胞与基因治疗产业存痛点
细胞基因治疗代表了继小分子和大分子靶向疗法之后的最新一代精准医疗手段，为治疗肿瘤、罕见病、慢性疾病以及其他难以治愈的病症带来了创新的理念和方法。它具有传统药物难以比拟的长期疗效和治愈潜力，因此拥有巨大的市场潜力，并加速了全球细胞基因治疗药物的商业化进程。
近年来，推动细胞基因治疗产业的发展已成为地方政府的重点工作之一。
根据中金企信国际咨询的分析，全球约39%的基因治疗试验处于临床I期，28%处于临床I-II期，25%处于临床II-III期，而6%处于临床III期。基于美国食品药品监督管理局（FDA）在2019年的预测，预计到2025年，FDA每年将批准10至20个基因治疗产品。总体而言，基因治疗产业的发展前景预期将长期保持积极。
根据弗若斯特沙利文的数据，自2015年以来，全球细胞基因治疗行业开始迅速增长。从2016年到2020年，市场规模从5040万美元增长到20.8亿美元，预计到2025年，全球细胞基因治疗市场规模将达到305.4亿美元。
不过，当下细胞与基因治疗仍存在诸多问题待解决。陈启宇指出，主要有三方面：
一是基本医保“保基本”原则下高值细胞与基因治疗药品存在准入难题。
我国的基本医疗保险主要发挥主体保障功能，定位是坚持“保障基本”，执行支付范围和标准，实施公平适度的保障，高值药并不属于基本医疗保险主体保障范围。而细胞与基因治疗药物由于其疗效确切，一次性使用即可带来潜在治愈，同时其生产制备工艺极为复杂，涉及诸多环节与高昂投入，成本相较于传统药物来说较为高昂。
根据国家医保谈判对年治疗费用的计算方法，目前医保不适用于细胞与基因治疗药物。因此，在目前的情况下，通过常规准入进入国家医保目录的难度较大。
二是广大患者用药可及性上面临挑战。 细胞与基因治疗药物在中国的定价远低于全球价格，但百万定价超出公众负担能力，限制了其广泛应用。尽管部分惠民保与百万医疗等商业保险在一定程度上提供了额外保障，但部分保险受既往症与支付上限限制，其保障范围、赔付力度及覆盖面都非常有限，患者仍需承担较高比例的费用，无法满足广大患者的需求。
“患者对各类保险产品的认知不足，保险条款复杂难懂，理赔流程繁琐耗时，这些因素导致其在面对治疗选择和保险决策时充满困惑和疑虑，降低了患者对细胞与基因治疗药品的可及性，广大血液肿瘤患者得不到 CAR-T 的救治，对企业、患者家庭和社会来说都是一种遗憾。”陈启宇说。
三是支付能力制约导致细胞与基因治疗药物市场需求难以充分释放。企业在研发和生产过程中投入了大量的资金和资源，但产品上市后面临着患者购买力不足的困境，难以实现预期的市场规模和经济效益。
“这不仅影响了企业的盈利能力，也削弱了企
业进一步加大研发投入和创新的动力。在缺乏有效的多元支付体系支持下，企业难以通过规模效应来分摊成本，导致产品价格难以降低，形成了一个恶性循环，制约了行业的可持续发展。”陈启宇指出。
多元支付体系建设成方向
近年来，上海市政府出台了一系列鼓励细胞与基因治疗行业发展的举措和政策，在推动产业创新发展方面取得了一定成效。
比如 CAR-T 药品已经连续三年纳入“沪惠保”保障范围，最高可赔付 50 万，有效减轻了患者的医疗负担。为更好地满足患者需求，助力多层次医保体系的建设，持续激发行业的创新活力。
针对上述问题，陈启宇建议在上海展开试点，通过以下措施全力推动在丙类目录指导下细胞与基因治疗药品的多元支付体系建设。
陈启宇建议，上海市医保部门指导我市地产的细胞与基因治疗药品尽快纳入医保丙类目录范畴。 我市汇聚了全国临床医学、药学、卫生经济学、公共政策、商保等多领域的顶尖专业人才，在多个领域拥有全国范围的权威专家团队。
“上海市医保部门组织相关专家需要对细胞与基因治疗产品企业进行培训指导，力争尽快纳入丙类目录。同时，针对医保指导下的惠民保产品（如沪惠保） ，应通过明确的政策规定，要求其必须强制纳入经医保部门严格筛选和科学评价后的相关细胞与基因治疗药品，确保患者能够在惠民保的保障体系中切实获得更为全面、更为坚实有力的医疗保障，为患者在面对高额医疗费用时提供更为坚实的经济后盾。”陈启宇说。
与此同时，需要继续支持上海医保个人账户用于购买沪惠保， 并积极带动惠民保宣传。增强人民群众意识，厘清惠民保和基本医保之间的关系， 让群众了解认识到惠民保也是我国社会主义特色的多层次医疗保障体系的一部分。
基本医保“保基本”，但目前惠民保不是基本医保之上的“阳光普照”，惠民保应更关注普通群众的灾难性医疗支出。“建议在医保的专业指导下，鼓励惠民保从城市定制型向职业定制型和行业定制型迈进。 比如目前已推出面向退伍军人群体、在职职工群体的惠民保。”陈启宇认为，这一类行业、职业类的垂直定制型惠民保， 既能扩大参保受众， 也可以提升创新药支付能力，形成对基本医保的纵向补充。
此外，陈启宇建议在沪惠保责任设计中适度提高特药责任的赔付总比例，给予细胞与基因治疗药品更多的支持。
目前惠民保主要赔付责任是医疗责任（医保内或医保外），而对特药责任的赔付仅占保费的 10%左右。
“为了推动惠民保产品可持续发展，建议沪惠保适度提升特药赔付责任， 为细胞与基因治疗药品支付保留合理空间， 从而更好地为参保人遭遇灾难性医疗支出时进行支付补偿。”陈启宇建议，科学合理地设置特药赔付上限，取消不合理设置，科学精算、适度控制、实现对细胞与基因治疗药品的合理赔付，确保赔付责任的连贯性和稳定性，切实保障患者的用药可及性，增强其后续投保意愿。
另外，陈启宇强调，需要引导纯商业保险优先参考丙类目录，形成“医保评估推荐，商保合理采纳”的机制。让商保行业通过医保规范系统了解创新药情况，获得医保专业评估后，加快商保精算和保险产品设计，推动更多疗效确切的创新药在商保中实现支付补偿。
“在医保指导下，促进商保公司开发以创新药为特色的中低端商保产品，鼓励群众用个账购买中低端商保产品。在基本医保外，借助商保适度增加保障水平， 为不同需求的参保人提供更为丰富多样的保险产品选择，进一步夯实多层次保障体系。”陈启宇说。
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