21世纪经济报道记者 闫硕 李佳英 韩利明 上海报道
国家医保局自成立以来，全面推进医疗保障制度改革，促进“三医”（医疗、医保、医药）协同发展和治理，常态化制度化开展药品和耗材集中带量采购，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，是解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。但硬币的另一面，随着医疗资源供给的不断丰富、新药耗新技术的不断出现以及老龄化、城镇化等因素的叠加影响，医保基金平稳运行面临不小的压力。
确保医保资金合理使用、安全可控是医保局的主要职责之一。今年以来，国家医保局在多个关键领域持续发力，通过发现一起处理一起的坚决态度，从集采招投标环节，到药品价格监管、骗保行为等方面，全方位、多层次地维护着医保基金的安全。
行至年末，根据21世纪经济报道记者初步盘点，不少被点名企业在监管压力下积极整改，有力地推动了医药产业朝着规范化、高质量的方向发展。
2025年，既是 “十四五” 规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。国家医保局指出医保基金运行管理、医保体系、医保支付机制、医药价格改革治理、医保基金监管等方面将是2025年医保工作的重点方向。
严打串通围标
近年来，集采已经成为影响生物医药行业的重要政策之一，国家医保局更是以此为抓手，推动降低虚高药价，大幅提升药品使用的必要性、合理性、规范性，也促进医药企业回归质量竞争。但随着集采常态化开展，串标现象亦是一个不可忽视的问题。
今年2月，随着仁合益康实控人的实名举报，“国采第一大串标案”浮出水面。根据一品红在7月发布的公告显示，其全资子公司在第七批国家组织药品集中带量采购盐酸溴己新注射液投标中存在违约行为，造成采购方损失2.66亿元。
8月，国家医保局正式发文通报这起“串标案”所涉及的6家企业的处置结果。联采办取消了盐酸溴己新注射液4家原中选企业的中选资格，并将6家企业全部列入国家组织药品集中采购“违规名单”，暂停上述企业在6个月或12个月内参与国家组织药品集中采购的资格。
同时，相关企业已退回医保资金损失，并主动下调盐酸溴己新注射液价格，第七批国家组织药品集中采购品种盐酸溴己新注射液则作废标处理。作为对比，在第七批国家药品集采中，盐酸溴己新注射液被视作降价幅度较小的品种之一，其中标价平均降幅为21.3%，低于同批次中标价平均48%的降幅。
毋庸置疑，串标带来的危害是多方面的。中国人民大学医药卫生行业发展研究中心特约专家刘检在接受21世纪经济报道记者采访时表示，串标最大的危害就是挤压医保资金，打破公平规则。串标会导致药品价格虚高，造成医保资金流失，同时患者个人自费比例提升。“带量采购主要为了让良币驱逐劣币，让具有高性价比的药品能真正进入临床，所以串标是一个政府不能容忍的行为。”
但为何串标现象屡禁不止？上海德禾翰通律师事务所资深律师卢伟鹏向21世纪经济报道记者指出，出现串标现象的因素是多重的，“首先是市场竞争压力大，与以往相比，集采政策导致药品价格大幅下降，企业可能采取不正当手段以提高中标机会，争夺有限的采购份额。”
“其次是信息不对称，比如在集采过程中，企业之间的信息不对称，可能导致部分企业通过串通获取更多的信息，以便制定更具竞争力的报价；此外，还有部分因素或与监管执行力度有关，尽管监管机构正在不断加强对药品集采进行监管的措施，但仍有可能存在监管盲点或执行力度不足的情况。”卢伟鹏补充。
在此背景下，集采规则与监管力度都在进一步完善与增强。例如，在第十批集采中，对于投诉举报其他申报企业在申报过程中存在合谋、围标、串标等违法违规行为，并能提供实质性证据材料的企业，在同品种申报企业“单位可比价”相同时优先。
此外，各省正在或已建立信用评价体系，与之相对应的，还可以对涉及串标的企业和个人实行行业禁入措施，禁止其在一定期限内参与药品集中采购或其他公共采购项目，甚至可以取消严重违法企业的药品生产或经营资格。
重视药械价格治理
药品价格在医疗资源分配中起到关键作用。
国家医保局曾发文支持药企通过研发创新、开展一致性评价等方式为社会公众提供高质量、有效率、可负担的医药产品，支持医药企业通过公平合理的自主定价，以补偿成本获得回报，但同时也倡导医药企业诚信合法经营和定价，实事求是反映生产成本、销售费用和企业利润，坚决反对各种形式的虚增成本费用、套现“带金销售”行为。
2023年上半年，有关部门发现上药第一生化药业有限公司涉嫌与武汉汇海医药、武汉科德医药、湖北民康制药等3家企业合谋虚增原料药成本数百倍，同时将药品注射用硫酸多黏菌素B挂网价格虚抬至2303元/支以上，以高于国外售价数十倍的不合理高价在国内销售。
为避免不合理高价持续损害患者合法权益，国家医保局提前介入，注射用硫酸多黏菌素B挂网价格从每支2303-2918元降至每支270元。
今年1月初，国家医保局再次发文指出，上药第一生化相关违法违规行为查实后，国家医保局第二次约谈该企业，督促履行价格整改承诺。两次约谈后，注射用硫酸多黏菌素B挂网价格进一步降低至123元/支，累计降幅达95.8%以上。
同时，上药第一生化主动开展自查自纠，积极转变销售模式，剔除原料药采购、药品流通中虚增的中间环节费用，并主动开展自查自纠，主动降低硫酸鱼精蛋白注射液等17个药品的挂网价格，平均降幅25.5%。
北京金杜律师事务所反垄断组顾问张若寒曾在接受21世纪经济报道记者采访时指出，一直以来，反垄断执法的重点就在于民生领域，而原料药深切影响下游药品的生产供应，是国计民生的重中之重。之前出现的部分原料药短缺、断供、涨价，严重阻碍下游药品的生产供应，也增加了全社会医疗开支。
而在医疗器械领域，国家医保局同样重拳出击。今年8月，国家医保局公开指出心脉医疗的Castor胸主动脉覆膜支架及输送系统（以下简称“Castor支架”）存在价格虚高问题，“心脉医疗Castor支架（200mm长度）出厂价格为5万元左右，而经代理商供应医疗机构的价格却超过了12万元。”
国家医保局要求心脉医疗对Castor支架的出厂价格、终端价格以及各项价格构成情况进行详细说明，并要求其说明近5年各年度销售量、销售金额以及实际利润等情况。同时，国家医保局还就价差合理性、销售费用资金支出去向以及是否存在不正当营销行为等问题向心脉医疗提出了质询。
面对质询，心脉医疗下调了Castor支架的终端价格，最高降幅在40%以上。除心脉医疗外，此次调价覆盖了包括美敦力、心脉医疗在内的国内外知名医疗器械企业，涉及主动调控系统、分体式分支型等多种支架类型。
华夏基石业务副总裁李志华直言，医疗产品的价格链条中，从生产厂家到患者使用之间，存在着多个流通环节，这些环节往往导致了价格的大幅上涨，加价幅度有时高达百分之七八十，即便是较为普遍的情况也达到百分之三四十以上。这种高流通成本现象长期以来是行业内的共识，尽管这些环节对于产品的最终到达市场是必要的，但它们也带来了高昂的额外费用。
“对企业而言，价格变动是推动研发创新、降低生产成本、加速产品迭代升级的重要契机。为保持市场竞争力，企业需提升产品性价比，从而间接推动创新与发展。同时，医疗机构能以更低成本采购高质量设备，提升医疗服务效率与可及性，增强机构竞争力。此外，价格调整还将促使医疗机构重新评估库存管理策略，倾向于选择性价比更高的产品。”艾媒咨询CEO兼首席分析师张毅告诉21世纪经济报道记者。
加强医保基金监管
国家对医保基金的监管持续升级。今年以来，国家医保局对违规挪用、骗取医保基金的企业予以坚决公示和严厉惩处，以雷霆手段净化医保基金使用环境。
5月，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。为此，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。这也是国家医保局首次对外公开约谈连锁药店。
经过约谈，一心堂退回违规问题涉及的医保基金1070余万元，同时对全集团9179家直营连锁医保定点药店开展了自查自纠；同时在云南省医保局指导下，一心堂云南公司在云南省16个市州门店开展药品追溯码应用试点工作，从信息技术上防范回流药品二次销售。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授彼时对21世纪经济报道记者表示，从一心堂被约谈的方向来看，医保局未来可能会加强对药品销售记录、处方真实性的核查，通过大数据分析、信息系统比对等手段，严查虚假开药、串换药品等行为，重点关注药品的购进、销售、库存情况，确保记录准确完整，防止出现药品购销存记录不匹配等问题。
在大数据的赋能下，今年以来，各级医保部门发现并通报了多起违法违规使用医保基金的事件，向外界传递着违法违规必究的信号。其中，国家医保局在今年4月正式开展医保药品耗材追溯码信息采集应用试点工作，随后通过药品追溯码核查有关问题陆续引发关注。
例如11月2日，国家医保局公告显示，11个省份的46家医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且这些重复追溯码的药品均已通过医保基金进行了结算。
追溯码，作为药品的“电子身份证”，是保障药品安全、维护消费者权益的重要工具。重复的追溯码意味着存在假药、回流药以及药品被串换销售的可能。在业内引发轩然大波之际，东阿阿胶回应称，第一时间对接国家医保局并开展调查工作。
当月3日晚，国家医保局在官方微信评论区进一步表示，从目前掌握情况看，基本排除了企业重复赋码和大规模造假的可能性。后续将重点核查串换药品、空刷医保和回流药的可能性。
“推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠”作为国家医保局2025年工作的重点方向，药品追溯码全面采集应用的背景下，医保基金监管工作进入新时期、新阶段，21世纪经济报道记者也注意到，连日来，包括石药控股、中国医药、华氏大药房、复星医药等企业纷纷发布倡议书提及，健全完善追溯管理体系，协同配合医保部门开展采集和监管核查等工作，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
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