21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
新版医保目录将于明年1月1日正式落地实施，为保障国谈药品的供应，尤其是那些临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，各地正陆续出台国谈药品“双通道”管理措施。
所谓“双通道”，指定点医疗机构和定点零售药店两个渠道。随着定点零售药店被纳入谈判药品的供应保障体系，一些暂时进不了医院的药品可以先进药店，而且与医疗机构实行相同的报销政策。这可以有效缓解实践中谈判药品存在的“价格可及而药品不可及”的问题。
近日，在国谈药落地先行先试经验探索上一直站稳第一梯队的江西发布了《江西省国家医保谈判药品“双通道”管理办法（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”），公众可于今年12月28日前提出意见和建议。
征求意见稿将国谈药分为A、B、C三类进行管理，其中C类不纳入“双通道”管理范围。同时也指出“双通道”医药机构在2024年12月底前完成医保电子处方信息化对接工作，2025年3月底后经整改仍不能通过验收的，解除其“双通道”协议管理。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者表示，江西这是非常典型的精细化管理探索，同时必然将与医保监测大数据连上，基金监管工作切入到此，也就水到渠成，能及时、方便地看到销售数据以及异常。引申去想，医保规财、待遇、支付也都能看数用数。“双通道”医保政策以及实施业态并不神秘，是可以掰开了、揉碎了的，甚至可能可以退回到“单通道”。
探索精细化管理
根据征求意见稿，江西将国谈药分为A、B、C三个类别进行管理。
具体而言，使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，纳入“双通道”A类药品管理；临床价值高、患者急需、替代性不高、用药人群特定（重特大疾病或传染病应急需要等）的谈判药品，纳入“双通道”B类药品管理；对受行业主管部门政策规定限制不能或不宜在药店销售或易滥用易导致医保基金支出不可控的国谈药为C类管理，不纳入“双通道”管理范围。
仲崇明分析道，关于A类药品管理，最重要特征在于使用周期较长。比如前段时间哈尔滨四家药店骗保事件中所涉及的阿伐曲泊帕，就不宜在此类。这么设置A类，或有支付管用高效、待遇实施测量、临床综合评价等多重用意，就是要做实。
关于B类药品管理，最重要特征在于用药人群特定，与原来特药继承、门诊慢特病、传染病应急等有些关联支持，就是要做实做细。
“而关于C类药品管理，最重要特征在于不纳入‘双通道’管理范围，与医保基金监管、智慧医保、医保信用建设、临床带金销售线索问题、倒腾医保药品黑产黑市等有关，就是要让不法分子知难而退。”仲崇明说。
对于国谈药品的进院落地，征求意见稿明确，“双通道”定点医疗机构应保障“双通道”药品的供应，不得以医保总额控制、药占比、次均费用、DRG/DIP支付方式改革、用药目录品种限制、药事委员会评审、已纳入单行支付管理等为由，影响“双通道”药品的进院落地、配备使用。
仲崇明表示，这是为“双通道”开了一路绿灯。“双通道”甚至可以高于“单行支付管理”，因为“双通道”是完完全全的医保支付环节的工作安排，而“单列支付”是与医保待遇设计相关的偏上游工作环节。
换言之，“双通道”目前仍然处在一个长期试点性质，特事特办。围绕“双通道”暴露的一系列问题，还在激烈博弈、进化。“双通道”本身是一个新开拓的增量市场，很快遇到了明显的存量问题，至于未来还有多大增速曲线，都与博弈效果高度相关。
此外，征求意见稿指出，原“江西省特殊药品”（以下称“原江西特药”）品种原则上纳入“双通道”管理。原江西特药在不增加参保人员个人药品负担费用的基础上，逐步与“双通道”药品报销政策相衔接。参保人员现使用的原江西特药已被纳入“双通道”管理的，如该参保人员已通过原江西特药申请评估的，不再重复申报，默认为新的“双通道”药品用药资格。
“不仅仅有‘江西省特殊药品’，还有其他省、市特殊药品。改革、管理，进行了及时拉齐、兼并。对于‘江西省特殊药品’原来运行的经验、问题，也一并充值到A类、B类、C类药品管理。在不影响需求侧患者体验的同时，在相对高值药品耗材支付这块，开展先行先试探索。”仲崇明分析道。
紧密联系支付与监管
在各地密集发布“双通道”政策的同时，湖南、浙江、江苏、海南、甘肃等地也在同步更新本省“双通道”目录。其实在调入与调出方面，国家医保局也有相应的指导。
在新版目录发布时，国家医保局提出要充分考虑患者用药延续性和待遇稳定性，原则上不得以谈判药品转为常规目录管理为由将其调出“双通道”和单独支付范围。
各地近期发布的政策和更新的目录中也都体现了这一内容。也有部分地区，根据实际情况只强调了延续“双通道”政策。比如江西这次的征求意见稿指出，原则上不以国谈药转为常规目录管理为由将其调出“双通道”管理，继续延续“双通道”政策。
仲崇明认为，这是对“双通道”的加持，相当于流入大于流出。也就是说，“双通道”目前的动态调整，在流入方面是相对积极的，在流出方面是相对消极的。这就对“双通道”加强内部运行管理提出更高的要求，也可以解释江西为什么要细分A、B、C类。
“地方医保部门要在支付管理质量效率上表现出应有的担当。支付与监管更加紧密。‘双通道’按道理要比常规目录更严，而‘双通道’里的A、B类因为特征差异，也要更重点监控。否则很可能出现一些问题。”仲崇明强调。
对于调出医保目录的国谈药品，包括江西在内的各地也都明确，不纳入医保基金支付范围，退出“双通道”管理。
仲崇明认为，这一条看起来是例行表述的一个原则，但恰恰从这里，暴露了“双通道”管理其实是有点盲目的。如果一个药品都走到被国家医保局剔除出医保目录了，冰冻三尺非一日之寒，而“双通道”管理竟然没有发现问题、干预管理，这是万万不应该的，这不是“双通道”管理万万没想到的一个事。
“这里恰恰有个小的自然的检验机制：就是国家医保与地方医保比谁更先发现问题，当国家医保局往外调一个药品，如果江西先前就发现、系统上报了，说明江西比国家医保局灵敏。否则，慢半个身位。”仲崇明说。
值得一提的是，近期国家医保局在飞检中发现，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生。
国家医保局也在曝光哈尔滨四家药店骗保案例之后，发布了《关于规范医保药品外配处方管理的通知》。电子处方流转模式正在加速落地。
在新版目录发布时，国家医保局又一次明确，原则上自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。征求意见稿中也强调了这项工作。
仲崇明认为，“双通道”是医保新政给出的一块市场，对于哈尔滨四家药店乱开乱用乱拿的低级丑陋现象，从顶层政策设计的管理补丁，已经坚决明确红线。机制、法律、技术，三者严格严肃。技术先行，为医保查案办案打下了基础。
“理论上，这些举措、机制建设，与DRG/DIP没有关系。就是医保药品支付管理的‘支付+监管’一体化。其中，数据化、数智化技术、管理应用的特点十分鲜明。就是从线下到线上，从线上看线下，发现问题、分析问题，并解决问题。”仲崇明说。
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