21世纪经济报道记者武瑛港 北京报道
近日，河北省医保局发布《河北牵头京津冀化学药品集中带量采购文件》和《河北省部分通用名独家和竞争不充分化学药品集中带量采购文件》。
同时发布了相关集采药品目录，共涵盖155种药品，记者梳理发现，在本次集采覆盖的155个药品中，有24个药品均不属于国家医保目录，为自费药品。
具体包括左炔诺孕酮宫内释放系统、链霉蛋白酶颗粒剂、头孢噻肟/舒巴坦注射剂、纳米炭注射剂、七叶皂苷钠口服常释剂型、七叶洋地黄双苷滴眼剂、水解蛋白口服散剂等。
来源：21世纪经济报道记者对照2023年国家医保目录整理
自2022年7月“八省二区”对13种非医保药品集采以来，这是又一次对非医保药品进行集采，但这次覆盖药品数量更多、更广。
再结合医用耗材领域对OK镜和种植牙的集采，自费医疗被集采可能已经是大势所趋。
医药战略咨询专家秦望岑告诉21世纪经济报道记者，如果以“少花钱”为出发点，自费医疗也有“全方位”降价的压力。
有长期进行医保研究的业内资深人士向21世纪经济报道指出，自费药纳入集采，一方面降低成本，有利于减轻患者的经济负担，另一方面集采有着严格的药品质量监测和把关，对药品安全性也更有督促效应。
自费医疗的全方位降价压力
虽然并非自费药品首次被纳入集采，但本次集采似乎更具有典型以及前瞻性。
2022年7月，辽宁医保局牵头开展“八省二区”第四批省际联盟药品集中带量采购工作，18个品种中，有13款药品属于当时尚未进入医保目录的自费药。最终价格平均降幅62.7%，最高降幅达94.2%。
但是“八省二区”集采覆盖的自费药品多为重点监控目录内药品，例如胸腺五肽、磷酸肌酸钠、前列地尔，均在首批国家重点监控合理用药药品目录内。
相比之下，记者梳理发现，本次河北集采覆盖的24款自费药物中，仅有三款属于国家重点监控目录，即头孢噻肟/舒巴坦、小牛血清去蛋白和地佐辛，其他产品均未被重点监控。
除了药品，在医用耗材领域同样有非医保产品被集采——种植牙和OK镜。
其中对OK镜的集采同样由河北省牵头，涉及16个省、市、自治区，共10款产品报价成功，价位在每片1760元-4450元之间不等，和之前动辄上万的价格相比，至少砍掉一半。
种植牙集采则是平均中选价格降到900余元，平均降幅55%。
此趋势之下，会不会有越来越多的非医保产品被纳入集采？
据秦望岑分析， 我国新医改的目的之一是“少花钱，看好病”，从患者角度讲，无论属于医保池还是自费池，最终落脚点都是在于产品本身的刚需程度。
某类药品如果市场够大、量够大、属于刚需，通过集采降价的可能性就大。
“按照过往经验，集采后，整体用量一般会上升，但品类总收入会下降，同时，产品使用以及价格敏感型患者将会重新回流到公立医院体系中。相反，规模不大的自费药短期内应该不会被纳入集采。”
秦望岑认为，其实自费医疗也有“全方位”降价的压力——设定医疗服务指导价、药械和服务进医保、药械集采，已经成为自费医疗的“降费三部曲”。
“例如辅助生殖领域，在部分下调并规范服务价格的同时，部分省市已可以使用医保进行报销，未来相关领域的药械很可能会扩大医保品种并实施集采，从而达到‘全方位降费’的效果。”
一位药企相关负责人也告诉21世纪经济报道，河北集采非医保药品，放在国际市场来看应该是很正常的现象，但如果单看中国市场，则是属于拓宽思路，能看出政府集采的决心。
“集采本身就是在面临老龄化社会压力时学习其他国家的经验，其实不管是对医保内还是对医保外产品集采，目的都一致。”
“本质上都有保障民生和鼓励创新的意味在其中，当然政策的实际效果展现就是另一个问题，需要更长时间才能看出来。”该负责人指出。
另有药企高管向21世纪经济报道记者指出，国家及省对集采的重视程度在持续提升，通过集采不断降低药品价格，降低医保费用支出。至于非医保药物纳入集采，更加体现了政府通过集中采购降低老百姓支出，以人民为中心的发展思想。
具体方向更加难以预测？
但是当覆盖面扩大到自费产品，集采的具体方向似乎也在变得更加难以预料。
例如本次河北牵头的集采中，节育产品“左炔诺孕酮宫内释放系统”也被覆盖。
该产品被称为“曼月乐环”，是一种安全、高效的宫内节育器，同时可治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤等妇科器质性疾病。
一位医疗领域业内人士告诉21世纪经济报道记者，这类避孕属性的自费药物可能不太属于医保工作范围内，将避孕产品纳入集采的考量有哪些、降价的目的是什么，可能有些模糊。
“其实当前很多地区集采推进的逻辑，都不太看得懂，会给行业一种不稳定的预期，难以预料和推测哪类产品会被集采。”
“从行业角度来看，医保的权力正在越来越大，能做到以及正在做的事情也越来越多，但这时做决策要更加谨慎，因为对于行业各方，医保的一举一动都会‘牵一发而动全身’。”该业内人士指出。
另外在自费药物集采执行之时，如何保证用量也是行业关注的问题。
上述长期进行医保研究的业内资深人士指出：“至于有没有那么大量，要看医院具体用药需求，医保部门不会强制报量，也不可能要求患者必须用自费药，各省可以根据当地情况做出测算评估。”
但是在上述医疗领域业内人士看来，放量其实和医保、非医保的关系并不大，因为在医院内，大部分药物都需要处方，患者的用药通过医生来决策。
但是 “以量换价”这一逻辑本身可能就存在问题。
据分析，因为老百姓治病需要用的药品量是恒定的，不会因为价格便宜就多用太多，需求量会因为价格变化产生浮动，但总体上不会有太多变化。
“病人的数量和病人的生病情况是不可调控的，就像一日三餐，不论价格高低，饭量都是基本恒定的。”
“除非是价格高对医生有好处，出现了一定程度的过度医疗，但是在公立医院里很少出现价格便宜了给病人多开药的情况。”该业内人士指出。
然而从现实情况来看，自费产品被集采后，在用量方面似乎还是会存在问题。
例如种植牙集采后，据报道，浙江省永康市曾有网友反映，其父亲在当地某口腔医院一次性拔除23颗牙齿，并在同日种植12颗牙齿。
以及上海某诊所建议一位老人把剩下的8颗牙全部拔掉再种牙；北京市一位老人20多颗健康、结实的天然牙被拔光。
另外从市场规模来看，上述业内人士进一步指出，其实集采并非扩大了市场总盘，而是通过让参与者变少，淘汰掉一部分企业，进而扩大少部分企业的市场占比，其实这对医药市场的竞争和发展会有一定影响。
而且一类药品的集采，可能会挤占其他药品的市场份额。
“从医疗机构内部来看，集采可能会让医疗机构减少使用同类或者可互相替代药品的使用量，所以集采后可能会出现这种情况——临床诊疗的选择空间变小了，之前有多种药物可以选，现在可能只有一两种，老百姓也就只能用这些。”
“类似于家里本来有很多种食材，大米、小米、白面、粗粮等等，但突然要求多吃大米，那就只能少采购其他的食材。”上述业内人士指出。
（实习生兰鑫宇对此文亦有贡献）
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