21世纪经济报道见习记者李佳英 广州报道
近日，国家医保局印发《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》（以下简称“2.0分组方案”），对疾病分组进行动态调整。2.0分组方案中的特例单议、建立医保数据工作组、预付金制度等新机制受到大众关注。
紧接着，国家医保局于7月25日发布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》提供了一组数据：2023年我国居民医保参保人员次均住院费用7674元，职工医保参保人员次均住院费用为12175元。而2021年至2022年的职工医保次均住院费用分别为12948元、12884元。
由此看来，医保次均住院费用近年来呈下降趋势。这是否会引起病组/病种支付标准下降？
在8月3日举行的国家医保局首场DRG/DIP付费2.0版分组方案解读会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇回应称：“在控费方面，前期医疗机构做了很多努力，包括集中采购、规范医疗行为等，挤出了一些水分。但这个水分不可能一直有，费用也不可能长期降下去。随着新药、新技术的不断涌现以及医保保障范围的扩大，医疗费用有可能还会逐渐往上走。”
黄心宇还表示，医疗机构最终获得的支付金额，是由权重、费率以及具体病例情况共同决定的。为了更好地适应临床实际情况，医保部门每年对支付病组权重的调整是合理且必要的。
如何保障病人权益？
DRG/DIP付费改革后，大众疑惑这一改革是否会影响病人权益？异地就医费用纳入DRG/DIP管理，会影响患者异地就医吗？
对于DRG/DIP付费影响医疗机构收治复杂病人的担忧，广东省人民医院副院长袁向东直言这是对政策的误解。“支付方式从粗放型向精细化转变，DRG/DIP从1.0版到2.0版的升级，并非削弱对复杂病人的收治能力，而是促进了更为合理和高效的资源配置。”
袁向东介绍称，复杂疾病在DRG/DIP支付体系中有更高的权重或分值。以主动脉夹层为例，不同治疗方式（如保守治疗、介入治疗、手术治疗）的支付额度差异显著，内科保守治疗8000多元，主动脉球囊扩展成形术约17万元，开放手术约29万元。在2.0分组方案中，特例单议的比例从DRG结算病例提高到百分之五，DIP则提升到千分之五，为医疗机构提供了接治超支病例提供了按项目结算的可能性。
为减少医疗机构收治疑难复杂病人的顾虑，《关于印发DRG/DIP付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称“《通知》”）中也提出包含特例单议在内的多种新机制。
在此前举行的新闻发布会上，黄心宇回应称，在DRG/DIP支付方式改革之初，技术规范中就提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。此次提高后的比例应该能够满足医疗机构的实际需求，同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告，使得特例单议更具操作性。
以往DRG/DIP付费改革中，社会各界也有关于“医院收治危重、复杂的病例会不会亏”的疑惑。国家医保局医保中心副主任王国栋表示，特例单议机制的设计初衷，正是为了回应这一疑惑。
“住院周期长、医疗费用高昂、涉及新技术、新药品、新耗材使用，以及复杂或跨学科联合治疗的病例往往资源消耗巨大。每个病组虽设有基于大数据统计的基准值，但确实存在部分病例费用远超此基准。在此情况下，特例单议机制便成为重要手段。”王国栋进一步指出，目前特例单议申请的通过率总体较高。以天津为例，其DRG特例单议申请通过率接近92%，DIP则更高达99%。
DRG/DIP付费改革也有利于化解异地就医额矛盾。王国栋指出，随着支付方式改革步伐的加快，异地就医额矛盾日益凸显，具体表现为同一病种治疗下，异地患者常需遵循项目付费模式，而本地患者则适用更为精细化的DRG或DIP支付体系，这种差异显著加剧了公平性缺失问题，并对医疗机构的管理效率与成本构成额外负担，结算流程亦趋复杂化。
在王国栋看来，将异地就医全面纳入DRG/DIP管理模式，即要求异地患者同样遵循就医所在地的医保支付方式进行费用结算。此举有望成为破解上述难题的关键举措，有效促进医疗资源的公平分配与高效管理。
及时有效纠偏
据国家医保局披露的数据，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。
在如此广泛的覆盖范围内，卫生健康部门、医保部门、医疗机构等如何协同推动2.0分组方案落地？
江苏省无锡市医保局医保中心主任魏小雷介绍称，医保部门构建了三维过程管理体系，涵盖日常运行监测与大数据分析、DRG专项监管、智能审核及人工复核，并结合绩效考核。而全年评估医疗机构在DRG管理中的表现，与年度清算挂钩，通过绩效考评实现DRG结算的有效纠偏。此体系不仅及时反馈数据至医疗机构，还有效规避了运行中的潜在风险。与此同时，卫生健康部门在医院绩效考核中逐年增加DRG相关指标权重。
从既有的改革成果来看，复旦大学卫生经济学教研室主任、博导应晓华认为，医疗与医保的协同机制，正呈现出相向而行的自然态势。
具体而言，在2.0分组方案中，医疗与医保的协同体现在预算编制与调整、信息收集与反馈、谈判以及内容优化等方面。其中，预算编制是支付改革的基础，通过收集符合临床规律的分组信息，以及运用谈判机制落实医疗服务机构的真实诉求，最终实现系统优化。而医保部门愿意以开放的态度与医疗机构沟通，这也为共同推动着医疗服务体系完善奠定了基础。
自DRG/DIP为主的支付方式开始改革试点，广东省内的多个城市，如广州、深圳、珠海、汕头、佛山等，被选为国家DIP或DRG试点城市。
从实践成果来看，目前广东医疗机构也已探索出如何与支付方式改革同向发力的实践方式。
“以广东省人民医院为例，自2018年实施DIP支付以来，医院服务能力与医疗质量均显著提升。CMI值从1.68增至2.14，微创手术率由37.75%提升至42.04%，平均住院日缩短，非计划再手术率显著下降。”袁向东分享称。
实现这一成果的内部管理方式是什么？袁向东表示，医院应组建包含医保、医疗信息、财务、护理及临床科室在内的跨部门管理团队（MDT），以闭环管理机制确保医保支付工作的有效执行；主动适应医保支付改革，深入研究DRG与DIP的内在特性，结合医院实际情况，制定个性化实施方案。
此外，医疗机构要积极参与医保支付政策的制定过程，袁向东表示：“一方面，组织管理骨干与医疗专家参与当地医保局的支付政策分组及费率等政策的制定，提供专业见解；另一方面，针对疾病特点与临床实践中遇到的问题，提出解决方案与建议，为医保局政策制定提供参考。”
其实，引导医疗机构行为发生有益改变，也是医保与医疗协同改革的目标所在。
应晓华在对医疗机构深度调研后发现，许多医疗机构在内部管理上强调“医生无感”，即力求不干涉医生的合理医疗行为，将政策对医院的影响尽量在管理层内部消化。这一做法与上海一直倡导的“两个无感”理念相契合，即让医生没有太多改革压力，让患者感受不到改革对其待遇和费用的直接影响。
对此，黄心宇也强调称：“在实施过程中，明确反对将支付直接与医生绩效挂钩，同时力求对病人不产生直接的经济负担影响，而是通过潜移默化地规范医疗行为来降低病人费用。”
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