21世纪经济报道记者武瑛港 北京报道 近日，国家医疗保障局官网发布信息，2024年国家医保飞行检查组已进驻医药机构。
5月11日，2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。根据工作安排，本组飞行检查将对郑州市、周口市4家定点医疗机构、2家定点连锁药店2022年1月1日-2023年12月31日期间医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况进行检查。
医改专家徐毓才在接受21世纪经济报道记者采访时表示，首次开展检查“回头看”，重点关注重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，以及被检机构包含定点零售药店等，这些均是本次医保飞检的特点。目前我国医保飞检已经越来越成熟，正在加速走向法治化、规范化、智能化和常态化，那么同时也会倒逼医疗机构要更加积极地进行自检自纠。
根据国家医保局数据，2019年建立飞行检查工作机制以来，5年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。
总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。
重点领域、重点问题
近日，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》（简称《工作方案》），在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作。本次飞检将随机抽取5个省份进行国家飞行检查“回头看”，飞行检查组从上述省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。
徐毓才告诉21世纪经济报道记者，“回头看”很有必要，医保飞检发现医疗机构和医保经办机构存在问题后，还要看医疗机构整改结果如何、整改是否彻底。大家都在关注本次医保飞检的“回头看”，从国家层面来看是第一次开展“回头看”，但此前安徽太和骗保事件后也曾在区域开展过“回头看”行动。
2020年12月，据报道，安徽省太和县多家医院以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌套取医保基金，中介专车搜罗老人送往医院，医生“量身定做”假病历，一位住院老人直言一年在3家医院免费住院9次。同月，安徽省医保局召开全省定点医疗机构专项治理“回头看”工作视频会议，研究部署打击欺诈骗保工作。
2024年飞行检查重点内容有哪些？国家医保局指出，针对定点医疗机构，一是将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域，检查是否按要求自查整改；三是针对“回头看”的定点医疗机构；四是聚焦药品耗材网采情况；五是针对收治跨省异地就医患者情况。
对此，徐毓才向21世纪经济报道记者表示，将重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域作为重点，可能因为日常检查和既往飞检过程中发现违规问题比较多，也可能与集采和医保谈判有关，集采项目推进以及肿瘤治疗药物纳入医保之后，医保局需要重点检查落地执行是否存在违规、国家政策是否贯彻到位。
除了重点领域，以往飞行检查中发现的主要问题或许同样是本次飞检的重点。
据国家医保局介绍，从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金的情形中，重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。此外还存在分解住院、挂床住院等问题，少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
其中对于占比最高的收费问题，徐毓才告诉21世纪经济报道记者，过去每一年的飞行检查，几乎所有医疗机构都存在收费问题，今年或将继续重点检查此方面。
“一般来讲，重复收费指一个医疗服务项目多次收费，比如吸氧项目，可能是规定一天只要超过16个小时，都按照24小时的整体价格来收费，但部分医院可能就按照每小时的价格收取24小时的费用，就可以称之为重复收费。超标准收费主要指费用超过了收费标准，分解收费即将一个服务项目分解成多个。” 徐毓才指出。
根据国家医保局发布的2022年度医保基金飞行检查情况，在抽查的48家定点医疗机构中，均存在重复收费、超标准收费、分解项目收费类问题，46家医疗机构存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施类问题。
徐毓才指出，收费问题非常普遍，但背后也有客观原因，我国部分地区医疗服务项目收费延用多年前的标准，可能有的医疗机构使用2012版标准，有的使用2018版标准，不同时期的收费标准要求不一样，以及哪些项目包含或不包含在收费标准中，部分规定也比较含糊，而且各地的规定有所区别，因此收费问题也就比较突出。“而且部分地区的医疗服务收费标准多年没有调整，一些项目收费标准较低，医疗机构收入不上去，需要想办法，就会出现各种问题。”
另外值得关注的是，今年医保飞检的被检机构还包含了定点零售药店，这或许与2023年药店被纳入医保统筹有关。2023年2月，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，提出参保人员凭定点医药机构处方在门诊统筹定点零售药店购买医保目录内符合规定的药品并由统筹基金报销的政策。
针对定点零售药店。今年飞检重点查处三个方面：一是虚假购药。伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证。二是参与倒卖医保药品。三是串换药品。将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
飞检愈加成熟，倒逼自查自纠
为强化医保基金监管，国家医保局从2019年前后开始探索医保基金飞行检查，目前在全国范围内已经开展数轮，飞行检查也正在越来越成熟、精准和专业。
徐毓才向21世纪经济报道记者指出，现在医保飞检已经比较成熟，检查重点和针对性很强，飞行检查的专家也有经验，以及2023年出台了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，过去可能飞检时各个检查组的标准把握很难完全一致，但现在越来越规范，再加上信息化水平的提高和国家的两库建设，医保飞检正在走向法治化、规范化、智能化和常态化。
据悉，目前医保基金监管的信息化水平正在快速提升。
2023年5月，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，推动加强 “两库”建设。1.0版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，其中涉及药品使用类的规则总体原则是在维护医保基金安全、防止药品不合理使用的基础上，逐步减少不必要的支付限定，将用药选择权、决策权还给临床医生，方便临床施治、维护用药公平。
另据《财政监督》杂志发布的相关研究，随着互联网科技的进步，大数据时代随之到来，我国各地医保监管部门积极探索利用互联网对医疗保险基金进行有效监管的可能性。
例如2022年3月，浙江省“智慧医保”系统全省域上线运行，实现在同一套系统内进行全省医保结算，意味着医保局依靠“互联网+监管”能够进一步提升医保监管效能，通过数据接入，该系统对区域内涉及医保结算的定点医疗机构全部实现实时数据监控，能及时发现不规范问题并有效纠正。
此外还有部分地区以新兴技术为核心，引入AI等项目，进一步加强数据研判和预警管理，通过智能监管，以增强监管效能、提高监管效率。
随着医保基金监管手段和方式的全方位升级，也在倒逼医院加强内部管理与自我检查。徐毓才表示，国家医保局本次明确提出医疗机构要重视自主检查和自主纠正，因为飞检的目的就是要改进，而且自检出来的问题不一定会被处罚。
《工作方案》明确指出，各省份要按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。
根据相关研究，目前大多数定点医疗机构内部已形成重视医保基金监管工作的机制措施，对于医保部门印发的负面清单、布置的工作能积极落实。而且随着智能监管系统的完善，医院大部分数据会直接上传至国家医保信息平台。因此，与其被飞检查出问题，收回不合理收费，并被处罚，不如将问题消除在事前。
但与此同时，医保飞检也有部分问题需要注意。徐毓才向21世纪经济报道记者指出，监管的难点可能在于，飞行检查团队中的专家虽然在细分领域中非常专业，但检查后不一定能发现所有问题，因为组建的专家组团队很难覆盖所有专业学科。比如大医院中会分很多二级学科、三级学科，每个学科都是一个专业，飞检覆盖的医院包括综合医院、专科医院、中医院等，每类医院又会分很多科室。“专家自身很专业，但有时候就是由于太专于自身领域的原则和知识，那么就可能很难发现其他领域的问题。”
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