造成3人死亡 扬州发布“8・5”较大火灾事故调查报告
中新网4月2日电 据扬州市应急管理局网站消息，扬州市应急管理局4月2日发布扬州仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司“8・5”较大火灾事故调查报告。全文如下：
2025年8月5日，仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司发生一起火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失约896万元。
事故发生后，省、市党委政府高度重视，省安委会对事故实行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和文件的规定，由扬州市应急局牵头，联合市公安局、市工信局、市消防支队、市总工会和仪征市政府有关负责同志，邀请市纪委监委、市检察院参与，并聘请行业专家，组成事故调查组对该起事故开展调查处理。
经调查认定，扬州仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司“8・5”火灾事故是一起外包单位未经审批违章动火，生产经营单位未充分辨识作业现场安全风险，对安全生产工作统一协调管理不到位，行业部门安全监管和属地安全管理不严格，导致的较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
1.招商局金陵船舶(江苏)有限公司，经营范围：民用船舶、船舶附件、金属结构件、机器设备的设计、制造、安装、销售、修理等。
2.仪征正翔船舶有限公司，经营范围：船舶修理；普通机械设备安装服务；电气设备修理；劳务服务。
2024年12月2日，正翔公司与江苏金陵签订《船舶工程建造合同》，约定：工程内容为船舶分段建造，正翔公司法人代表、法人委托人和现场负责人对本公司的安全生产工作负有主体责任和第一责任，江苏金陵对乙方实施安全监督管理。
(二)相关单位情况
1.南京友谊船舶修造有限公司，经营范围：船舶通用零部件加工、修理；提供劳务服务等。
2.仪征同景船舶防腐工程有限公司，经营范围：船用配套设备制造；喷涂加工；劳务服务等。
3.仪征博达钢结构有限公司、淮安鑫星德钢结构有限公司仪征分公司、仪征新苏海船舶有限公司和扬州金陵钢结构工程有限公司等均为江苏金陵的外包施工单位，均与江苏金陵签订了合作合同和专门的安全生产管理协议。
(三)涉事船舶有关情况
涉事船舶为单机单舵汽车滚装运输船，总长199.99m，型宽37.7m，最高15层(部分5层)，编号为SA7400PCTC-1，该船设LNG罐舱1个，罐舱内置LNG燃料罐2个，罐体表面由里向外喷涂有聚氨酯保温层、聚脲阻燃层；罐体上半部分左前、左后、右前、右后部各设有吊耳1个，两罐体间设有立柱10根，LNG罐舱下方预留有与压载舱直接相通的人孔。SA-1船建造分为分段制造、分段中组、合拢搭载、下水、调试、试航等阶段。事发时，SA-1船处于船体合拢阶段，两个LNG罐体已安装完毕，罐舱盖板已就位，上下分段以及立柱正在调整连接。
(四)外包作业单位情况
江苏金陵共有外包商67家，SA-1船船体合拢阶段共涉及20家。8月5日下午进入罐舱作业的22人分属8家企业，主要作业内容包括设备及管道安装、焊接、打磨除锈等。
(五)涉事船舶施工情况
1.动火作业审批管理
江苏金陵《焊割明火作业安全管理规定》：自船舶设备进入的所有舱室(含罐舱)动火作业按二级特殊动火作业管理，一、二级动火作业审批时效为当日。2025年8月1日，正翔公司现场负责人贺某彬申请进入罐舱动火作业，动火人员为满某伟、刘某伟、刘某旭，监护人为贺某彬，申报、审批单中作业时间为8月4日7时至8月7日21时(“7日”中的“7”涂改痕迹明显)。江苏金陵有关人员分别签字同意。据签字人员反映，签字时作业时间为8月4日7时至8月4日21时。
8月5日7时，贺某彬填写《船舶二级动火点防范措施现场确认单》三张(动火人员分别为刘某旭、刘某伟、曾某奇，监火人员均为贺某彬)交至护船组，赵某骧先为贺某彬等人办理了动火作业票，发放了动火证，后令当日护船员余某俊对动火点的现场防范措施进行确认。当天上午10时30分许，余某俊完成对正翔公司、博达公司动火点防范措施的现场确认。经调查询问、字迹比对等证实：《二级特殊动火作业申报、审批单》中满某伟、刘某旭、周某军、黄某鑫(安全检查确认栏)，《船舶二级动火点防范措施现场确认单》中曾某奇、刘某旭、刘某伟、黄某鑫等签名均为贺某彬冒名代签。8月5日动火作业，仅进行了部分作业点的现场确认，未履行申报审批手续。
2.有限空间作业审批管理
同景公司申请进入罐舱作业，作业开始时间为8月5日7时30分，作业前进行了测氧测爆。江苏金陵安保部安全管理人员张某童、涂装部主管魏某壮先后签字同意。
(六)现场勘验情况
罐舱三层中间检修平台第10根立柱处有作业面1处，该立柱东侧栏杆悬挂CO2保护焊焊枪与气割枪各1把，立柱中间部位与上、下部错位处焊接有“7”字型钢架1个，立柱柱脚处有金属热处理熔渣。作业面所在的平台地面上放置千斤顶1个、已使用过的干粉灭火器1具，电焊保护面罩1个。立柱南侧脚手架跳板上有烧毁的焊丝盘1个，残留塑料融化结块，焊丝呈环状散落。
(七)检验鉴定和模拟实验情况
经检验鉴定、模拟实验，证实：LNG储罐保温材料虽符合采购合同要求，但CO2保护焊产生的焊渣能够引燃焊丝盘和罐体保温材料(聚脲层、聚氨酯层)，事故起火部位附近的焊丝盘呈自然燃烧殆尽状态。
二、事故发生经过和救援处置情况
(一)事故发生经过
8月5日上午，正翔公司员工满某伟以“罐舱太热”为由拒绝进入罐舱作业，贺某彬遂临时安排员工和某海顶替满某伟，与刘某旭共同进入罐舱作业。当日14时许，和某海、刘某旭进入罐舱，准备对罐舱三层中间检修平台第10根立柱进行焊接校正。因气割枪未通气，刘某旭遂离开罐舱至五甲板接气，留下和某海一人在作业位置。14时36分许气体接通，和某海在监护人未在场的情况下开始焊接，约2-3分钟后，发现左侧LNG储罐右后吊耳北侧有火光，随即用手(戴焊工手套)拍打灭火。正上方TCS检修平台的贺某彬发现火光后，将1具干粉灭火器递给和某海，和某海使用灭火器灭火未果，火势进一步扩大。其他作业人员相继发现火情，陆续撤离作业现场。由于罐舱内部结构复杂，施工脚手架和舱层交错，友谊公司员工陈某建和同景公司员工张某东、史某呵、魏某民、王某罕、李某忠、沈某领等7人未及时撤离而被困。
14时43分，江苏金陵项目主管刘某林得知火情后，报告项目经理褚某海。14时44分，褚某海先后向安环部护船组长赵某骧、生产理部部长陈某荣、安环部部长赵某军和安全总监杨某杰通报情况。15时02分，杨某杰拨打119电话报警。
(二)救援处置情况
8月5日15时04分扬州市消防支队出警，15时14分首批救援人员到达现场。由于罐舱结构复杂，浓烟积聚，能见度低，时有轰燃发生，救援难度较大，后通过开设排烟口、深入内部搜救、切割舱壁打开救援通道等措施，至16时14分，救出张某东、史某呵、魏某民、王某罕，4人均无生命危险。
经20余次搜索，8月6日9时18分，在罐舱尾部脚手架搜救出第1名失联人员(友谊公司陈某建)；10时19分，在罐舱尾部舱底处搜救出第2名失联人员(同景公司李某忠)；19时03分，在罐舱3层西侧检修平台搜救出第3名失联人员(同景公司沈某领)，3人均无生命体征。
事故前期火警报告有所延迟，后续救援响应迅速，克服高温浓烟与复杂地形困难，决策科学、措施得力，及时营救出4名被困人员，减少了人员伤亡和财产损失，后期处置亦未造成环境次生灾害。
三、人员伤亡和经济损失情况
此次事故共造成3人死亡，直接经济损失约896万元：
陈某建，男，40岁，山东省泰安市人，友谊公司员工；
李某忠，男，52岁，河南省南阳市人，同景公司员工；
沈某领，男，35岁，安徽省淮北市人，同景公司员工。
四、事故原因分析
(一)直接原因
经调查认定，事故直接原因是：正翔公司现场负责人未按规定履行申报审批手续，动火人员焊接作业时掉落的焊渣引燃储罐表面聚氨酯泡沫保温材料，火势蔓延快，大量高温有毒浓烟(主要是HCN和CO)迅速充满整个罐舱，导致同景公司和友谊公司共7人被困，最终造成3人中毒窒息死亡。
(二)间接原因
1.违章组织动火作业。8月5日，正翔公司未经有效申请违规组织动火作业，实际动火人员在未申请、无监护、未对作业现场进行检查和清理的情况下，违章作业引发火灾。
2.动火作业管理不规范。江苏金陵未认真审核作业申请、未核对作业人员身份、未现场确认动火安全措施，对正翔公司代签行为失察，违规发放动火证。
3.应急处置措施不到位。江苏金陵对外包单位缺乏有效协调和管理，未针对性开展应急疏散演练，逃生路线设置不合理，发现火情后未及时报火警。
4.安全风险辨识不充分。船舶罐舱及压载舱进出口受限、通风不良，罐舱内部结构复杂，作业面狭窄，江苏金陵对罐舱内施工作业安全风险辨识不足，未充分辨识存在的火灾、中毒窒息、高处坠落等安全风险。
五、事故暴露出的主要问题
(一)相关企业
1.正翔公司。违规组织动火作业，安排未申请且未经批准的人员动火，且作业时间超出标准规范要求，实际动火人员在未申请、无监护、未对作业现场进行检查和清理的情况下独自作业。
2.江苏金陵。履行消防安全责任不到位，《船舶制造明火作业安全管理要求》更新不及时，未对外包作业单位开展统一有效的协调和管理；未针对性开展应急疏散演练，火情发生后报警不及时。
(二)相关部门
1.仪征市工信局。未有效履行船舶行业安全监管职责，开展船舶修造行业安全生产专项整治行动不扎实，在对江苏金陵的安全检查中，对企业明火作业管理制度不符合国家强制标准等问题隐患失察。
2.仪征市消防大队。对列管单位建立有效的消防安全责任体系、履行法定消防安全职责情况监督检查、督促指导不够严格，对江苏金陵岗前消防安全培训、开展针对性的灭火和应急疏散演练指导不力。
(三)地方党委政府
1.仪征开发区管委会。仪征开发区管委会统筹安全和发展有差距，未在内设机构“三定方案”中明确船舶行业安全监管职责，未认真履行安全生产和消防工作责任，造成安全监管漏洞，对船舶企业危险作业履行属地管理职责不到位，部分领导干部年度述职报告中未见安全生产相关内容。
2.仪征市人民政府。未有效督促工信部门履行行业监管职责，指导督促消防部门履行消防职责不力。
六、对有关单位及人员的处理建议
(一)建议追究刑事责任的相关人员
1.贺某彬，群众，正翔公司现场负责人兼监护人，未规范履行申报程序，未履行监护职责，组织未申请且未经批准的人员动火，对事故发生负有管理责任，由司法机关追究其刑事责任。
2.和某海，群众，正翔公司员工，违规动火作业，对事故发生负有直接责任，由司法机关追究其刑事责任。
3.褚某海，中共党员，江苏金陵项目经理，涉事船舶安全生产第一责任人，动火作业管理混乱，对事故发生负有管理责任，由司法机关追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的相关人员
1.周某正，群众，正翔公司实际负责人，未认真履行主要负责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对事故发生负有管理责任，由仪征市应急局依法对其进行处罚。
2.尹某波，中共党员，江苏金陵生产副总，对动火作业存在的重大隐患整治不彻底，未针对性开展应急疏散演练，对事故发生负有管理责任，由扬州市应急局依法对其进行处罚。
3.赵某骧，群众，江苏金陵护船组组长，违规发放动火证，对事故发生负有管理责任，由扬州市应急局依法对其进行处罚。
4.余某俊，群众，江苏金陵护船员，未全面检查罐舱动火作业情况，未发现并制止正翔公司“人证不符”问题，对事故发生负有管理责任，由扬州市应急局依法对其进行处罚。
(三)建议给予行政处罚的相关企业
1.正翔公司，未经有效申请违规组织动火作业，建议由仪征市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行处罚。
2.江苏金陵，企业明火作业管理制度更新不及时，应急处置不规范，建议由扬州市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行处罚。
(四)建议给予党纪政务处分的人员
1.江某忠，中共党员，江苏金陵法定代表人，未认真履行主要负责人职责，对事故发生负有责任，建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
2.杨某杰，中共党员，江苏金陵安全总监，未及时组织修订动火作业管理制度，对事故发生负有责任，建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
3.葛某庆，中共党员，江苏金陵总装部经理，对外包单位管理不严格，对事故发生负有责任，建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
4.李某倩，群众，江苏金陵技术中心负责人，未充分考虑压载舱作业风险，逃生路线设置不合理，对事故发生负有责任，建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
5.有关公职人员，对在事故调查过程中发现公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分意见，由纪检监察部门提出。
(五)其他处理建议
建议仪征开发区、仪征市工信局、仪征市消防大队分别向仪征市政府作出深刻书面检查，仪征市政府向扬州市政府作出深刻书面检查。
七、事故主要教训
(一)“三管三必须”必须得到有效落实。仪征开发区管委会未严格落实“三管三必须”要求，船舶修造的行业管理与安全监管分别由不同部门承担，导致部门职责边界不清、推诿扯皮。
(二)外包单位管理必须得到切实加强。外包管理不严格是引发本次火灾的原因之一，未组织开展联合应急疏散演练是导致亡人后果的重要因素。
(三)船舶行业风险必须得到充分认知。船舶建造总装阶段，合拢、焊接、管装、喷漆、打磨等多工种交叉作业，安全风险高，管控难度大。江苏金陵已完成数艘同类新型船舶的建造，但仍未充分认识罐舱内保温材料存在的火灾风险，未对罐舱内明火作业进行提级管理。
(四)特殊作业必须得到严格管控。动火作业审批、管理不严格，是本次事故发生的重要原因。严格管控特殊作业是防范遏制事故的关键抓手，必须严格履行审批程序，审批人员必须现场检查安全措施落实情况，严禁代签、补签、冒签等现象。
八、事故整改和防范措施
(一)坚决扛起安全生产政治责任。安全生产是“国之大者”，仪征市要切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，认真贯彻《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，领导干部要率先垂范，带头领办突出问题、督导整改重大隐患。
(二)深入开展安全生产警示教育。事故警示教育是安全生产最好的教科书，也是最好的清醒剂。工信部门要建立健全警醒、警戒、警示机制，巩固深化事故现场警示教育会效果，督促企业将事故警示教育纳入全员安全教育培训、日常“三级”培训、“开工第一课”，以及“安全生产月”等活动内容，扩大固化警示效应，让警示教育效果入脑入心。
(三)切实织密安全生产责任网络。落实责任是安全生产的基石，仪征市要全面构建消防责任体系，提升检查消除隐患、组织扑救初起火灾、组织疏散逃生、消防宣传教育等能力；要制定船舶修造企业外包作业人员安全管理措施，督促指导船舶修造企业加强外包作业人员管理。
(四)大力推进事故隐患类比排查。船舶修造行业风险点多、隐蔽性强、作业环境复杂，极易引发火灾、爆炸、坠落、中毒窒息等事故。工信部门要扎实开展船舶修造行业安全专项整治，船舶修造企业应对采用的新工艺、新技术、新材料或者使用新设备进行安全风险辨识，必须了解、掌握其安全技术特性，落实有效的安全防护措施。
(五)着力提升企业安全管理水平。工信部门要大力推进电气焊设备“加芯赋码”改造，引导企业推广运用物联网技术，对高风险设备实行远程监测，实时预警管控异常情况；江苏金陵要及时更新制度规定，严格特殊作业审核审批管理，加强对外包单位统一协调管理，认真组织开展联合应急演练；正翔公司要加强员工培训教育，严格履行特殊作业申请手续，坚决杜绝冒名签字、篡改日期、擅自换人等行为。
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