百日咳再现：疫苗失效了吗？
“3月13日出现咳嗽，17日开始吃阿奇霉素，23日确诊为百日咳，越咳越严重吃力，每天吐奶好几次，不爱喝奶，辅食也吃不进。住院治疗后好了很多，但还是会咳嗽。”眼见着十月龄的宝宝越来越瘦，宝妈徐晨(化名)自责不已。
徐晨的经历并非个案，近两月来，不少患者及患儿家属在社交平台分享感染百日咳的治疗过程，“3月9日夜晚咳嗽了一声，随后三天夜里咳嗽加重，13号就医时，医生判断不像是百日咳，但在我们坚持下还是开了支原体和百日咳检查。次日显示百日咳阳性，药物治疗后，24日百日咳检查转阴。”
国家疾病预防控制局发布的数据显示，2024年2月共报告百日咳17105例，比2023年12月多增7979例，同比增长则近32倍。根据统计数据，今年的前两个月百日咳的发病数已经与去年全年的发病数接近，出现死亡13例，死亡数超过了2018~2023年的总和。
深圳市儿童医院感染科副主任医师齐利峰也感到近段时间确诊百日咳的患者的确比往年多，“发病年龄也往后移，往年大部分发病儿童以小月龄为主，今年以来大年龄的孩子也不少见。”
有相同感受的还有上海嘉会医疗的儿科副主任医师俞宏真。她告诉21世纪经济报道记者，百日咳的初期症状类似普通感冒，表现为轻微的咳嗽、流涕等，也可能没有明显症状。随后会出现逐渐加重的阵发性痉挛性咳嗽，昼轻夜重，严重时伴鸡鸣样吸气吼声，病程就像它的名字一样，可迁延2~3个月。如果孩子久咳不愈，痉挛性咳嗽逐渐加重，深呼吸时伴有鸡鸣样气声，需警惕百日咳，及时至医院就诊。
事实上，当下不仅在我国，全球多国也发生同样的情况。截至今年3月，捷克已经报告超过3000位百日咳患者，是上世纪60年代以来的最高值。英国卫生安全局数据显示，今年年初百日咳病例持续增加，1月份英格兰确诊553例，而去年全年确诊病例为858例。
百日咳疫苗还有效吗？应该如何应对这一疾病的流行？
百日咳再现
《全球百日咳防控现状和中国百日咳防控策略展望》指出，自1974年百白破联合疫苗(DTP)纳入全球扩大免疫规划以来，全球3剂次DTP接种率维持在80%以上，百日咳发病率明显降低，但近年来，许多疫苗高覆盖率国家出现了百日咳发病率再次升高的现象，即“百日咳再现”。
百日咳究竟是一种怎么样的疾病？俞宏真表示，百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道感染性疾病，可通过飞沫传播，具有高度传染性。人群普遍易感，6岁以下儿童尤其是婴幼儿更为敏感。青少年、成年人感染百日咳后症状较轻，但对于家庭中尚未完成免疫接种程序的婴儿危害较大。作为百日咳的高风险人群，6月龄以下婴儿感染百日咳后可能会引起肺炎、呼吸衰竭、惊厥、脑病等严重并发症。
中国自DTP纳入免疫规划后，百日咳发病率也出现大幅下降，百日咳一度得到有效控制；近年来DTP报告接种率高达99%以上，然而百日咳报告发病率总体呈上升趋势。2022年和2023年病例数分别达到38295例和37034例。
“我国报道的百日咳死亡病例更多见于小年龄儿童，当然也不排除一部分有基础性疾病的孩子，(他们)感染百日咳的风险更高。”齐利峰分析，百日咳确诊数据上升与实验室检测技术的应用有关，“随着对疾病认识的增加，检查项目增多，检查手段不断进步，越来越多的百日咳得到确诊。”
齐利峰也介绍道，以前在临床上高度怀疑是百日咳的症状，但是缺乏实验室确诊，称之为类百日咳综合症。确诊需要通过实验室检测，包括抗体检查和细菌培养，但这两种方式均存在一些问题，例如抗体检测不够灵敏，未有统一的判断标准，而培养时间较长且存在阳性率低，需要一定的实验条件等。
现阶段随着核酸检测的普及，百日咳检测试剂盒的研发也取得相关进展。“但并非所有医院都将核酸检测作为常规项目，这也让临床医生在诊断过程中面临困难。”齐利峰表示。
国家药监局官网显示，目前与百日咳相关的检测产品共有6款，3款荧光PCR试剂盒，2款胶体金试剂盒，1款酶联免疫试剂盒。注册企业包括伯杰医疗、圣湘生物、亿立方生物等。其中，伯杰医疗官网显示，自主研发的百日咳杆菌核酸检测试剂盒(荧光PCR法)于2024年2月21日获批上市，1.5小时快速出报告。
在治疗方面，百日咳的抗菌治疗首选大环内酯类抗生素，如阿奇霉素、红霉素或克拉霉素等。数据显示，全国百日咳鲍特菌具有抗生素耐药性的比例平均为85.2%，不同地区在48.6%~91.9%之间。耐药株的出现使百日咳防控工作面临更大挑战。
“推测随着百日咳发病率增加，在临床使用拉奇霉素、红霉素甚至克拉霉素效果都不好的情况下，考虑更换其他二线抗生素。”齐利峰强调，百日咳作为乙类传染病，提倡以主动预防为主，治疗并不是重点。
免疫接种待完善
预防百日咳的最佳方法是免疫接种。数十年来，通过使用质量可靠的百日咳疫苗对婴幼儿开展免疫接种，在全球范围内成功预防了婴幼儿中出现严重的百日咳病例。
俞宏真介绍，目前为止，接种百日咳疫苗仍旧是预防百日咳最有效的措施。孩子出生后要在规定月龄分别注射四剂次的五联疫苗/百白破疫苗中就包含了百日咳疫苗。虽然存在百日咳杆菌变异和免疫力随时间衰减的问题，但接种百日咳疫苗仍能从一定程度上预防重症的产生。
目前针对百日咳接种的疫苗为“百白破”疫苗，即百日咳、白喉、破伤风联合疫苗，包括全细胞百白破联合疫苗(DTwP)和无细胞百白破联合疫苗(DTaP)。
WHO指出，aP疫苗的保护期较短，且不能完全预防百日咳感染和传播，这可能是造成百日咳复燃的关键原因。但受不良反应发生等风险影响，我国于2007年逐步使用DTaP代替DTwP，并于2013年完成替代。
“随着无细胞疫苗的推广，其免疫保护力不及此前采用的全细胞免疫疫苗，这也可能导致一部分大龄儿童或成人感染百日咳。”齐利峰解释，“另一方面，按照接种策略，国内百白破疫苗在18月龄及之前接种4剂，6岁儿童只接种白喉和破伤风联合疫苗，但美国儿童在4至6岁还会再接种一剂百日咳疫苗。”
“此外，小月龄婴儿感染百日咳情况明显。根据欧美经验，孕妇可以选择接种百白破疫苗，以此增加新生儿从母体带来的抗体，增加对百日咳的预防和抵抗力。但现阶段我国未有针对孕妇预防的接种策略和疫苗。”齐利峰同时强调，疫苗接种策略的调整需要通过相关的调研获得数据支撑。
WHO也指出，对于因年龄太小而不能接种疫苗的婴儿而言，孕妇接种疫苗可能是预防其患病最具成本效果的补充策略。但妊娠期孕妇是否加强接种百日咳疫苗，仍需我国流行病学及预防接种等学科专家结合我国国情共同探讨。
“接种疫苗可以降低重症和死亡风险。但无论是疫苗接种还是自然感染，均不能获得终身保护。”在日前召开的“2024年疫苗与免疫大会”上，国家疾控局副局长、中国疾控中心主任、中国工程院院士沈洪兵强调，当前我国百日咳防控需要引起高度重视，国家疾控局将就百日咳防控作专题研究，研究范围或将包括免疫规划政策、疫苗组分是否需要调整，以及如何应对百日咳发病率的上升。
改进、开发更优的疫苗
国家药监局网站数据显示，截至目前，国产百白破疫苗共有21个批文，涉及6家疫苗企业。其中，武汉生物制品研究所、兰州生物制品研究所、成都生物制品研究所均有吸附百白破联合疫苗和吸附无细胞百白破联合疫苗两个品种；北京生物制品研究所、沃森生物均为吸附无细胞百白破联合疫苗；民海生物生产吸附无细胞百白破联合疫苗和无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗。
此外，进口百白破疫苗仅有赛诺菲巴斯德的吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗，涉及两个批文。
21世纪经济报道记者据中国食品药品检定研究院疫苗批签发资料初步统计，今年以来，共有31个批次的百白破疫苗获批签发。其中，沃森生物6批次、民海生物4批次、成都生物制品研究所4批次、赛诺菲巴斯德17批次。
华兰疫苗2022年2月发布的招股说明书中曾提及，目前我国普遍接种的无细胞百白破联合疫苗属于第二代百白破疫苗，虽然有效控制了百日咳、白喉和破伤风的发生，但其采用了共纯化工艺制备，有效抗原成分不能精确定量，生产及质量控制面临挑战。
组分百白破疫苗逐步取代传统的无细胞百白破疫苗已成为趋势。目前发达国家上市的吸附无细胞百白破联合疫苗均为第三代组分百白破疫苗，主要生产厂家为赛诺菲巴斯德和葛兰素史克，中国尚无企业生产。
但已有多家本土疫苗企业在布局第三代组分百白破疫苗，包括智飞生物、百克生物、华兰疫苗、民海生物、武汉生物制品研究所、康希诺等多家企业。
此外，康希诺还在研发青少年及成人用吸附无细胞百(组分)白破联合疫苗，在2023年底启动Ⅰ期临床试验，并完成首例受试者入组。该疫苗适用于6岁及以上人群，为青少年及成人的百白破加强疫苗，该产品若成功上市，将填补国内市场空白。
在齐利峰看来，现阶段国内缺少针对青少年、成人、孕妇等人群的百日咳疫苗，这也导致我国在疫苗接种策略上难以在短时间内迅速做出调整。有效控制所有年龄组的百日咳需改进或开发更优的疫苗，从而诱导强大和持久的免疫反应。
但疫苗开发和许可或需较长时间，齐利峰强调，“现阶段，如果能按照我国目前的接种策略进行接种，对百日咳的预防还是有效果的，感染后临床症状也相对较轻。”
(作者：季媛媛，见习记者韩利明 编辑：张铭心)
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