21世纪经济报道记者 闫硕
中医优势病种按病种付费试点工作正稳步推进。
1月29日，国家医保局、国家中医药局发布关于确定中医优势病种按病种付费试点地区的通知，确定北京、河北等9个省份以及内蒙古通辽、辽宁沈阳等9个城市纳入试点。试点地区将进一步完善实施方案，明确时间节点和任务分工，积累相关经验后逐步向全国推广。
中医优势病种按病种付费试点地区名单｜来源：国家医保局
所谓中医优势病种按病种付费，即聚焦中医药特色诊疗优势，针对中医药治疗效果明确、具备独特价值的特定病种，由相关部门单独设立的医保按病种打包付费模式。2019年，国家医保局联合相关部门，组织专家启动中医优势病种遴选调研工作，随后地方开始试点，再到此次全国试点，中医优势病种按病种付费改革向纵深推进。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，国家推进医保支付制度改革，从按项目付费逐步转向按病种付费，本质是推动医保基金资源更合理高效配置。此前推行的总额预付、按病种付费等支付方式，主要是基于西医临床医学的疾病诊断与治疗体系确立的。中医拥有自身独特的支付适配逻辑，中医优势病种按病种付费改革目的就是实现更精准的医疗价值评估。
稳步推进
2008年至2019年期间，国家中医药管理局发布了406个中医优势病种的诊疗方案及中医临床路径，规范了中医诊疗行为。为探索符合中医药服务特点的支付方式，2019年起国家医保局联合相关部门，研究实施按病种付费的可行性和实施路径。
与此同时，国家医保局也指导地方医保部门展开探索，山东、贵州、广西、广东等地立足区域中医药发展基础与本地医保运行实际，稳步推进相关试点工作，在实践中不断优化付费标准核定、诊疗范围界定、费用结算管理等关键环节。
在此基础上，2025年10月，国家医保局联合国家中医药局发布《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》，提出在国家统一指导下，遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点。用2-3年时间先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，并逐步向全国推广。
徐毓才向记者指出，中医拥有自身独特的支付适配逻辑，还有多样的治疗手段，它的诊疗模式和西医按病种付费的临床医学体系存在差异，很多中医特色诊疗项目无法被纳入现有按病种付费的核算范围，最终在医保支付环节，难以有效覆盖中医的特色治疗方式。
“因此，国家在全面推进按病种付费的基础上，专门遴选了一批中医优势病种，针对性推行中医按病种付费，目的就是更好地发挥中医的优势与特长，通过这种方式实现更精准的医疗价值评估。”徐毓才补充道。
换言之，该试点政策将与DRG/DIP支付改革形成互补，进而对中医药医疗服务的定价体系与价值评估逻辑产生影响。
对此，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道指出，一是从按病种付费的支付标准来看，将基本不会影响临床运行，同时有利于更多适宜患者选择中医诊疗方式；二是中医优势病种，相比其他中医病种，可以通过按病种付费的支付标准来体现价值评估，发挥正向、合理的激励作用；三是发挥辩证作用，医疗服务与医药收费既合二为一，同时倒逼医院、医生审视诊疗全流程，推动医疗服务与医药各自的效率、质量发展更合一。
值得一提的是，国家医保局、国家中医药局已于2025年11月发布《适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》，包含57个中医优势病种，包括锁骨骨折、指骨骨折、腰椎间盘突出症等。试点地区以推荐病种目录为基础，结合本地实际，因地制宜做好病种发布和调整。
徐毓才认为，这份目录即便被划定为中医优势病种，其疾病诊断在实际操作中，依然以西医的临床诊断为核心依据，这也是各地在推行改革时需要重点兼顾的方面。因为单纯依照中医诊断，难以推行按病种付费模式。中医诊断多以症状、证候为核心，并非西医体系下明确的疾病名诊断，缺乏标准化的界定依据。因此，改革的核心思路，是将中医的诊疗特色与西医诊断的精准性进行有机结合。
如何落地？
本次试点采取国家定框架、地方自主制定具体方案的模式。需要指出的是，此次试点遴选的18个地区，在经济发展水平、中医药产业基础等方面存在较大差异。
徐毓才认为，该项改革目前仍处于试点阶段，加之各地中医诊疗技术与实践方法存在差异。同时，我国现行医疗服务价格项目由国家层面制定，而具体收费标准则由各省份结合实际核定。基于此，试点工作需要选取诊疗水平不同、经济发展水平差异较大的地区开展。只有这样，试点所形成的实践成果与相关结论，才能具备更强的普遍性，也更具备在全国范围内推广的价值。
而在这一过程中，也需要平衡区域间的政策公平性与适配性，避免出现试点效果两极分化的情况。对此，仲崇明指出，一是结合医疗服务和医药收费现状，从单个病种全貌来看，各区域间差距有限；二是围绕这些优势病种，前期已有局部试点按病种付费，取得的一些经验、逻辑、共识可被借鉴；三是本项试点工作覆盖多地区多病种，且分组清晰、代码标准，有利于各地各方做好数据监测调节。
除了区域层面的政策平衡，试点工作推进能否真正赋能中医行业发展，还离不开中医特色治疗方法的定价问题。徐毓才强调，从中医的盈利模式和行业发展来看，中医优势病种按病种付费仅仅是支撑之一，特色疗法的定价合理性也很关键。如果相关价格定得偏低，即便推行按病种付费，反而可能对中医行业发展造成不利影响。如果把中医特色疗法的价格合理上调，让治疗同一种疾病不同疗法的费用标准调整至相对均衡的水平，相关政策对中医发展的正向作用会更为显著。
他进一步指出，从医院的经营逻辑来讲，如果能够解决上述价格失衡的问题，医疗机构在选择治疗方式时，就会更倾向于采用对患者效果更好、费用更低、治疗周期更短的方案。这也会从根本上重塑医疗机构的医疗服务模式，改变其现有的盈利逻辑。
需要指出的是，中医优势病种按病种付费试点的落地仍面临多重难点。仲崇明认为，一是可能遭遇按项目付费的顽固阻力，即便在试点范围内也不能全覆盖；二是必然存在特例单议、除外支付的现实需求，需要制定一系列客观判断标准；三是部分医疗机构可能被虹吸患者，这也是按病种付费在西医部门落地推进时曾出现过的情况；四是中西医结合的治疗理念在临床上已有一定渗透，其兼具复杂性与必要性，对此也需辩证看待、妥善应对；五是普遍采取按病种付费，并结合除外支付、特例单议模式，医保合理控费压力较大，若抓手不足、缺少有效干预，可能背离试点初心，影响诊疗质量与运行效率。
对于未来如何更好推进试点工作，徐毓才指出，首先要确保疾病诊断清晰、明确，这就需要依托西医相关的检查手段，形成充分、可靠的诊断依据。在诊断明确的基础上，再进一步界定该病症是否属于中医优势病种，并据此落实按病种付费的相关政策。
“此外，所采用的中医治疗方法与技术，必须与疾病的诊断和治疗需求相匹配。若二者不相适配，即便采用中医方式开展治疗，也难以达到理想的疗效。一旦疗效不佳，再推行按病种付费，无论是对医疗服务质量、群众就医满意度，还是对医疗机构的诊疗水平评价，以及医保基金的支付效益，都会产生不利影响，相关工作的成效也会大打折扣。”徐毓才表示。
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