21世纪经济报道记者 闫硕
近年来，国家医保局持续加强医保基金使用常态化监管。在这一过程中，数据对破解传统人工核查发现难、效率低等难题具有重要意义。而医药机构的数据质量管理是利用数据提升基金监管效能最基础也最关键的环节。
然而，当前医药机构的数据质量管理仍存在明显短板，部分问题甚至直接影响医保监管效率。
9月29日，国家医保局发布异常数据引发的医保基金飞行检查案例——73岁老人“无痛取卵”、86岁老人“试管内受精”、百余名男性使用宫腔镜……这些看似荒谬的案例有过“前车之鉴”，一些医药机构通过类似手法骗取医保基金。而此次发布的案例则大多属于“乌龙”事件，为数据管理问题，医保基金并未受损失。
国家医保局指出，数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警讯，引发医保现场飞检，最终导致医保监管和医药机构管理成本的双重浪费。
因此，定点医药机构作为数据质量的第一责任人，要强化数据上传前的严格审核、日常动态校核，发现问题要及时处理，将风险消除在源头。各级医保部门需发挥技术优势，完善智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、提醒、处理的闭环管理体系。
数据质量管理存短板
大数据时代，任何违法违规行为都难逃“数据慧眼”。依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，做到发现一起、查处一起、整改一起，医保数据对监管的赋能作用持续凸显。
国家医保局此次共发布4起典型案例，分别为神秘未知医生大量开药、高龄老人开展辅助生殖、批量开方暴露问题线索、男病女治触发逻辑矛盾，皆具一定的代表性。
比如，在“神秘未知医生大量开药”案例中，国家医保局监测发现，某名医生开具烟酰胺总金额高于全国平均水平200余倍。检查发现，烟酰胺开方量异常由“数据质量塌方”造成。该院上传的部分住院费用数据，开单医生处未填写真实医生姓名，而是在数据处理中被填充为“未知”。数据上传国家医保信息平台后，该院多位“未知”医生汇总的烟酰胺开方量触发异常报警。
这暴露了两方面问题，一方面在于定点医疗机构数据填报不规范，另一方面则是数据校验机制缺失。
在处理结果上，飞检组向被检医院及当地医保部门反馈数据问题并要求整改，未作处罚。而对检查发现的其他违法违规使用医保基金问题，依法依规作出处理。
另一“高龄老人开展辅助生殖”的案例更具典型性。国家医保局检测发现，某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院则为86岁老人开展“试管内受精”。
核实发现，73岁老人本为开展“无痛胃肠镜”，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”。86岁老人所患疾病本为“肾功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生在填写诊断时仅输入首字母，又未仔细查看下拉选项，导致错误发生。
在填写相关信息时出现错误，这并非孤例。日前，一位患者在辽宁一家医院进行影像检查时，影像报告上出现骂人字样，引发社会广泛关注。随后涉事医生道歉：系岁数大眼花发生笔误。
不过，这两起案例并未对疾病的诊治产生实质性的影响。
针对“高龄老人开展辅助生殖”这一案例，国家医保局此次通报典型案例的微信推文中，一个高赞评论指出，在日常工作中，医生很少能有时间完完整整去完成一份病历，而且病历也有时限要求，难免会出现错误。
“检查人员现场指出问题，要求定点医疗机构完善数据校验机制，助力医务人员准确填写诊疗信息，向医保部门上传准确数据，避免浪费监管资源。”国家医保局表示。
此外，“男病女治触发逻辑矛盾”案例属于编码对应错误，患者实际接受的治疗并未出错，相关收费也符合标准；“批量开方暴露问题线索”案例则涉嫌伪造病历等违法违规行为。
首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，类似这些现象，非常容易暴露。既可能暴露在具体定点医药机构的运营数据里，也可能暴露在国家医保信息平台等数据交汇、撞库时的场景，更可能暴露在行业产业内部自律与检举的具体行为、事件中。类似这些现象，总体处在低级、低水平范畴，一旦被重视，很快将通过完善闭环管理、监测管理来解决。
强化大数据赋能监管
医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。近些年，我国扎实推进医保基金使用常态化监管工作。
医保基金监管涉及众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。
2020年，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出要实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变；2023年，国务院办公厅又印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，强调常态化开展医保数据筛查分析，锁定医保基金使用违法违规行为。
国家医保局此前也提出目标，到2025年底，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。
在7月24日国新办举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上，国家医保局相关负责人介绍道，基金监管体系全面建立，事前教育、事中提醒、事后监督和飞行检查等措施常态化综合推进，累计追回医保基金1045亿元。
在此过程中，数据质量是实现精准监管的核心。“过去各方都忽视数据，未来各方都将重视数据，且都重视数据背后的人、行为，以及人对行为的责任。”仲崇明认为，医保业务信息编码对处方医师的管理赋能还需进一步坚持原则、强化管理。医保监管的思路，正从管数据，到管人、管行为、管“人对行为负责任”。以处方医师为例，未来对其的监管也会动态调整，也会常态化“回头看”，以巡视、巡查来倒逼全行业、全链条规范，保障数据质量。
值得强调的是，国家医保局此次发布的典型案例更多偏向于病历出现数据质量偏差，但事实上，医保基金监管所涉及的海量数据，不仅包含这类临床实践数据，还包含药品耗材采购数据、医保结算数据、医疗机构运营管理数据等多种。
为深化医保基金管理突出问题专项整治，日前，国家医保局开展“百日行动”，聚焦医保领域突出违法违规问题，紧盯倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点任务，开展集中攻坚、精准整治，依法依规、严查严打。而“数据筛查”也将作为精准定位违规线索的核心手段，依托医保信息平台锁定异常数据。
随着智能监管体系的不断完善，数据将持续成为识别出违法违规行为的关键力量，但前提是筑牢数据质量“第一道防线”。唯有医药机构压实主体责任，医保部门强化技术赋能，并分别把好“入口关”“监测关”，才能让数据更好成为基金安全的“守护者”。
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