21世纪经济报道记者 韩利明 上海报道
医保基金作为群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉。近日，北京市医保局通报北京北大医疗康复医院等四家医疗机构，因重复收费、过度检查等违规使用医保基金行为，被处以1.72万元至20.43万元不等的罚款，合计约28.45万元。
然而，这仅是冰山一角。21世纪经济报道记者初步统计，仅6月来，北京市医保局已对23家违规使用医保基金的医疗机构作出行政处罚，罚款金额最低0.16万元，最高达20万元，累计罚没金额高达105.42万元 ，暴露出医保基金监管仍面临诸多挑战。
图片来源：北京市医保局；制图：21世纪经济报道记者韩利明
面对这一现状，我国医保基金监管体系持续发力。从各地高频次曝光典型案例、广泛征集违法违规线索，到推进监管常态化，每一项举措都直指规范医疗服务行为、提升基金使用效率、减轻群众就医负担的核心目标。
今年以来，医保基金监管更是持续升级。政府工作报告着重强调要全面建立药品耗材追溯机制，严格把控医保基金监管；4月，多部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会，明确表示要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。
监管对象全覆盖
定点医疗机构长期以来是医保基金监管的关键领域，然而骗保乱象却屡见不鲜。从虚构医药服务、伪造医疗文书骗取基金，到将应由个人负担的费用违规纳入支付范围，再到挂名住院、串换诊疗项目等手段，部分医疗机构不断挑战监管底线。
日前，北京广播电视台也报道一起医疗机构和医生的骗保行为。2024年11月，北京市医保局接到举报后展开调查，发现主治医生陈某团队通过收取患者押金、要求空刷医疗项目的方式，在2023年1月至2024年11月间虚构小针刀等项目、虚开药品，导致11万6千余元医保基金损失。
数据显示，自2024年起，北京市医疗保障局严厉打击欺诈骗保行为，对414家定点医药机构、8.68万参保人员及81家参保缴费单位开展行政执法检查。全市共暂停医疗费用联网结算73人次，追回医保基金3031.32万余元。
随着监管体系不断完善，医保基金监管的覆盖面也持续拓展。2025年1月，国家医保局首次将定点零售药店纳入违法违规使用医保基金自查自纠主体，标志着监管对象从单一医疗机构向“医、药”双轨延伸。
河北、辽宁、福建等地更是进一步突破边界，将检查范围扩大至定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四大类主体。例如河北省在“关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知”中明确，针对定点医药机构和参保人，统筹考虑群众举报、医保大数据筛查线索指向以及定点医药机构自查自纠的主动性、自觉性，确定现场检查对象。
更进一步地，针对定点零售药店，河北省在通知中强调重点核查空刷套刷、伪造处方、倒卖“回流药”、诱导协助他人违规购药等七大问题；对于参保人，重点检查利用享受医疗保障待遇的机会，参与或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”问题；医保经办机构的协议履行、待遇审核及风险防控等工作也被纳入监管视野。
“参保人作为医保支付链条的终端，其行为规范直接影响基金安全。”有业内人士向21世纪经济报道指出，将参保人纳入监管是基金监管向纵深发展的必然趋势，契合医保法治建设与大数据监管的时代要求。
江西省东乡区医疗保障局也在今年5月刊出一则有关参保人员骗保的典型案例。通报显示，徐某林在妻子去世后，仍冒用其医保卡购药报销，骗取医保基金12万余元并转卖牟利，违法所得1.5万元。最终徐某林因诈骗罪被判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处以五千元罚金。
协同破局，监管体系再升级
维护医保基金安全关系到医疗保障制度和医疗事业的健康持续发展。但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多，骗保行为手段多样化，隐蔽性较强，常规督导检查很难发现问题，导致欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势比较严峻。
为破解监管困局，近年来，飞行检查叠加智能监管成为医保基金监管最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域是医保基金专项治理的主要形式。
《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过协议处理挽回基金损失233.63亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法机关1045家、移交纪检监察机关3638家、移交卫生健康等行政部门9734家。联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，涉案金额24.3亿元。
“在飞行检查、打击欺诈骗保等医保基金监管工作中，大数据筛查和智能监管发挥了重要作用，提供了有力的支撑。”日前，国家医保局基金监管司有关负责人表示要将智能监管这一有效手段从事后的检查、数据筛查，向事前提醒、事中审核进行延伸，实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金问题的发生。
为此，国家医保局通过发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，一方面，推动国家局公布公开的“两库”（智能监管知识库、规则库）在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用；另一方面，推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
上述负责人进一步解释，“不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，我们把一些医保政策中明确的规则和要求，把一些实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块，这样在医务人员开处方的时候，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。”
可见，在医保基金监管领域，大数据的应用至关重要。事实上，进入2025年，大数据驱动的监管创新持续深化。自1月1日起，国家全面推行药品追溯码全量采集，实现药品流通过程的全链条可追溯；同时，“双通道”药品定点零售药店依托电子处方中心流转处方，彻底杜绝纸质处方漏洞。此外，第三方专业机构深度参与检查工作，形成“智能技术、专业团队、行政监管”的协同治理模式。
“智能监管、第三方专业团队与医保部门同向发力，需要比较明确的医保部门支持，能圈出范围和重点，即需要明确一套游戏规则。也学自查自纠、抽查复查这种，使风险可控，比较公平。”首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明曾向21世纪经济报道指出，必须更加尊重定点医药机构的经营自主权利，具体探索为定点医药机构及时撤回违法违规行为提供适当的谅解、鼓励，同时严明法纪对各方面约束。
医保基金监管是一项系统工程，任重而道远。只有坚定不移地加强医保基金监管，持续打击欺诈骗保行为，不断完善监管体系，才能守护好群众的“救命钱”，为人民群众的健康权益保驾护航，推动医疗保障制度持续健康发展，让医保制度真正成为惠及全民的民生福祉。
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