21世纪经济报道记者 闫硕 北京报道
日前，中共中央办公厅、国务院办公厅发布《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》（以下简称《意见》），其中医疗部分主要聚焦“医疗卫生强基工程”和“商业健康保险创新药品目录”（以下简称“商保目录”），推动优质医疗资源惠及更多群众，扩大基础民生服务普惠性。
所谓医疗卫生强基工程，即通过补齐基层医疗卫生服务体系短板，让群众就近就便获得公平可及、系统连续、优质高效的医疗卫生服务。去年12月举行的中央经济工作会议和今年政府工作报告都明确提出：实施医疗卫生强基工程。
资深医改专家徐毓才向21世纪经济报道记者表示，十多年前我国便把“保基本、强基层、建机制”作为医改的工作重心，经过多年深入推进，基层机构服务能力已经有很大的提升，但仍有需要改进的方面。从此次文件上看，一开始便强调“共享”，这是以往没有提过的，对强基工程的持续探索有关键作用。
对于商保目录，今年3月底，由中国保险行业协会牵头的商保目录A系初稿开始向行业征求意见。综合多位业内人士向21世纪经济报道记者的介绍，商保目录的落地一方面可以助力满足群众多样化的医疗保障需求，另一方面则对解决创新药支付难题有重大意义，助推创新药发展。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示，目前商保目录A系初稿已经基本成型，此番再次强调也表达了相关部门对探索多元支付体系的重视。
深入推进强基工程
基层医疗卫生机构是人民群众健康的“守门人”。经过多年发展，我国医疗卫生体系相对健全，现有超过60万所基层医疗卫生机构为老百姓提供日常的预防、保健、康复以及医疗服务，超过500万名基层医务人员工作在基层一线。
为推动基本医疗卫生服务更加公平可及，去年12月，中央经济工作会议在部署2025年重点工作时，明确提及“实施医疗卫生强基工程”，今年政府工作报告中，又强调2025年“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，实施医疗卫生强基工程。”
今年3月，在十四届全国人大三次会议期间，国家卫健委相关负责人明确，通过强基层、固基础、保基本，将医疗卫生强基工程进行细化和实化。
徐毓才指出，强基层主要在硬件配置，固基础是人才队伍建设方面，保基本则主要是医保方面的政策。目前强基层难度较大，主要在于各机构之间缺乏协同。从宏观上看，我国医疗卫生服务体系比较健全，比如从省到市再到县、乡镇、村，各级医疗机构包括基层卫生机构都比较健全，但这些机构都是独立运行的，资源不共享，纵向和横向都缺乏协同。这是当下强基层面临的最突出的问题。
日前印发的《意见》指出：推进优质医疗卫生资源共享。推进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，优化区域医疗中心建设模式、管理体制和运行机制。实施医疗卫生强基工程，推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉，逐步实现紧密型县域医共体建设全覆盖。支持高水平医院人员、服务、技术、管理等向基层医疗卫生机构下沉，推进城市医联体建设。
徐毓才表示，过去一般提的就是优质医疗资源“扩容和均衡布局”，后来又强调“扩容下沉和均衡布局”，但这次在医疗部分开头便强调“共享”。过去在医疗资源配置方面确实存在一些问题，比如资源重复建设，导致浪费比较严重，内卷也比较严重。而这次强调通过“共享”推动有限资源发挥最大效益。比如在一个区域内，如果某些医疗设备不再需要配置，就尽量不配置。
医共体和医联体在强基工程中扮演着重要角色。根据国家统计局数据，截至2023年底，全国共建成各种形式的医联体1.8万余个。另有数据显示，截至2024年8月底，我国紧密型县域医共体数量已发展到2171个。
“医联体、医共体目前多地都在推行，但很多地方推的其实都是表面化的事情，比如发个文件、挂个牌子、出个方案，并没有真正深入探索，总体上做得还不够。”徐毓才指出。
事实上，相关部门对医共体的建设也有了更为具体的要求。在上述会议期间，国家卫健委相关负责人表示，在强基层方面，要进一步推动紧密型县域医共体建设，实现90%以上县域达到紧密型标准，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。
此外，《意见》也强调，支持高水平医学人才向县级医院下沉，重点强化基层医疗卫生机构短板专业建设，因地制宜培育办好基层特色专科，提高常见病多发病诊治水平，推动基层医疗卫生机构提高服务能力。推动建立远程医疗服务网络，推广“分布式检查、集中式诊断”医疗服务模式。
商保目录加速落地
《意见》聚焦的“商保目录”也引发业内广泛热议。
近年来，在政策驱动、技术发展、资本涌入等多重因素的影响下，我国药企持续加大对创新药的投入，创新药有了长足的发展。比如，在2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，中国学者有73项研究入选口头报告环节，创亚洲国家纪录；今年1-5月，国家药监局累计批准20余款1类创新药上市，刷新近五年同期纪录。
但是，在创新药支付方面，多方不得不面对一个现实：目前个人支付比例仍然较高，商保支付比例较低。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》公布的数据，截至2024年末，我国创新药市场销售规模达1620亿元，其中医保支付占比约为44%、个人现金支付占比为49%、商业健康险支付占比仅为7.7%。
医保的定位是保基本，单纯依靠医保满足不了临床需求，需要商保目录来解决支付问题。徐毓才表示，在看病过程中，基本医保不报销的那部分药品如何用、如何报销，需要一个目录来管理。这涉及医保、商保体系协同的问题，需要整合基本医保、商业保险、民政救助等各方面，目前还需要持续推进。
某保险研究机构原负责人向21世纪经济报道记者表示，创新药的发展离不开商保的多元支付支持。当前创新药保障缺口大，受DRG/DIP等医保支付方式改革以及医院绩效考核等因素影响，创新药在医院的使用受到限制，如肿瘤特药使用强度远低于欧美国家。虽然商业健康险在创新药支付方面有所探索，但规模有限，且结构分布不均衡。
今年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，推动构建全覆盖、多层次的商保药品目录体系。所谓“全覆盖”，即通过建立健全ABCDE目录体系，逐步将医保目录外药品扩展覆盖至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），给予消费者更加自由的选择权。3月28日至4月11日，A系初稿已向行业征求意见。
根据公开信息，对于A系目录，工作组统计了29个省、自治区、直辖市的城市定制型商业医疗保险产品，针对其中2619种特定药品目录，按照高频原则排序，同时与保费总量大、覆盖人群广的重点省、自治区、直辖市产品情况进行比照，梳理形成初稿，共包括19种适应症。
赵衡表示，与医保不同，商保的核心是以保险产品为导向，根据市场上的需求差异来开发不同类型的产品。不同的筹资水平的保障能力也不同，筹资水平差异过大，显然不适合放在一个资金池中来分担风险。因此，商保药品目录的核心原则就是建立多层级药品目录体系。与医保的保基本不同，商保是建立在用户对中远期的风险保障的认知和愿意为此支付的能力之上的。因此，商保的用户也更能接受多层级的药品目录体系。
此次的《意见》也再次强调：完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
“商业健康险是降低个人支付比例最可行的一条路径。商保目录的最终落地，将进一步保障群众的多样化医疗需求。同时，也将在一定程度上打破创新药支付困局，利好创新药发展。”上述保险机构原负责人表示。
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