21世纪经济报道记者 林昀肖 北京报道 国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央国务院的决策部署，在国家卫生健康委、国家药监局等部门的大力支持下，医保基金监管工作取得积极成效。
9月27日上午，国家医保局召开新闻发布会，介绍“建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度”有关情况。在发布会中，医保局党组成员、副局长颜清辉介绍，今年以来，国家医保飞行检查已经覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。今年1-8月份，全国各级医保部门共追回医保资金达136.6亿元。“今年的医保基金监管工作跑出了‘加速度’，我们更加注重监管的系统性、整体性和协同性。”
颜清辉也指出，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，欺诈骗保违法违规行为仍时有发生。传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”，个人违法违规成本较低。而在医保基金使用链条中，医务人员手握处方“一支笔”，处于关键环节，对做好医保基金监管工作十分重要。
因此，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，能够真正实现“监管到人”，极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。在执行措施中，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，实现动态精细化管理。
监管触角延伸至具体责任人
今年以来，国家医保局采取更加积极主动的措施，进一步加大医保基金监管的力度，不断拓展监管的广度和深度。颜清辉指出：“我们持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和‘四不两直’专项飞检相结合的这方式，充分发挥飞行检查的‘利剑’作用。”
据颜清辉介绍，今年以来，国家医保局通过大数据模型线索，以“四不两直”方式开展专项检查定点医疗机构数量达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保的机构111家。
但与此同时，颜清辉也强调，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。
广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。颜清辉指出，医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。
在这一背景下，国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。为进一步推动这一管理办法的落地实施，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。
颜清辉强调，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求。党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题，多次强调要创新基金监管方式方法，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极加强与国家卫生健康委、国家药监局等部门的协作，把建立医保支付资格管理制度作为完善医保基金监管制度体系的重要一环，全力推进实施。
同时，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实问题的迫切需要。近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。
“通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。”颜清辉分析称。
“驾照式记分”
谈及医保支付资格管理制度的总体思路，在发布会中，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，国家医保局研究建立这项制度，是在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。
在具体举措方面，首先是明确管理对象。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。管理对象主要包括两大类，第一类是医院的相关人员，第二类是定点零售药店的主要负责人。
其次是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
第三是实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
第四是加强“三医”协同。将医保支付资格管理制度作为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员进一步加强管理，共同形成监管合力。
此外，从长远考虑，国家医保局将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，该代码在全国医保系统就如同个人身份证，终身唯一，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
“在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是我们所面临的一个突出难题。我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现‘监管到人’，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。”顾荣分析称。
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