想象一下，如果我们能够通过超声检查，在没有任何症状的情况下发现一种癌症，但这种癌症或许可能不会对我们的健康造成威胁。这听起来像是一个医学突破，是一个机会？还是一个陷阱呢？
近期的一系列研究聚焦于甲状腺癌，一种部分患者的病灶看似缓慢生长、甚至不长的病理类型。有人说，甲状腺癌过度诊断了。这种说法对不对？这口锅超声是不是应该背？我们一起来聊一聊。
甲状腺癌的旧观念与新发现
长期以来，甲状腺癌被认为主要在中年时期发生，并且随着时间的推移，其致病细胞会逐渐变得更加侵略性，最终可能威胁患者的生命。基于这一理论，医生们会推荐进行早期筛查和治疗，以阻止病情恶化。然而，近几年的研究提出了不同的观点，表明很多甲状腺癌在年轻人中就已经存在，但这些癌症往往生长缓慢，甚至可能永远不会造成实际的健康问题。
韩国的甲状腺癌病例启示
以韩国为例，21世纪初，随着超声波检查的普及，甲状腺癌的诊断率急剧上升。尽管手术移除了成千上万的甲状腺癌，但甲状腺癌的死亡率却没有明显下降。这表明，许多被诊断出的癌症可能并不具备致命性。
甲状腺癌自然史模型的转变
以往科学家认为甲状腺癌是从中年期开始，通过多个步骤逐渐形成的。但如今，开始倾向于“早发多阶段癌变模型”，甚至是“胎儿细胞癌变模型”。这意味着甲状腺癌的种子可能在我们还是婴儿时就已种下，其中一些癌症在初始阶段后就停止了生长，而另一些则可能在中年之后才突然活跃起来。一部分癌症患者呈自限性表现，它虽然存在，但不会进一步发展或导致死亡。例如，乳头状微癌（PMCs）。然而，除了髓样癌可以通过降钙素来提供部分参考价值，其余的甲状腺癌是否会有所变化或者进展，目前缺乏明确的生物标志物来指导治疗决策。
超声检查的重要价值----为临床管理指明方向
超声检查在甲状腺癌的诊断中具有较高的准确度和敏感性，能够为临床提供可靠的诊断依据。
第一，超声随访及监测的重要作用：
超声检查可以清晰的显示结节，通过结节的边界、形态、内部回声等特点，初步判断结节的性质。例如，边界模糊、内部回声不均匀、微钙化等特征可能提示结节的恶性风险。
超声检查可以清晰的显示结节大小及变化，这有助于我们了解结节的进展速度。某些甲状腺癌就表现为自限性增长，呈现一个惰性的状态，增长极其缓慢；而也有一部分增长的很快，甚至迅速发生腺内播散或远处转移。
超声检查能够清晰对结节进行定位，通过显示结节与周围组织的关系，评估结节是否侵犯了周围结构，如气管、颈部大血管等，从而对结节管理提供依据。
第二，术前超声检查对手术方案的制定具有重要指导意义：
术前超声可以对确诊病灶进行定位、定性和定量诊断。观察该病灶与周围组织的关系，是否对穿破包膜、是否对周围组织有浸润，是否累及周围重要组织结构，从而对病变现状进行精准评估，从而大大提高手术的精准度，减少术后复发的可能。
第三，术前超声检查对术中淋巴结清扫的导航作用：
超声检查可以在术前提供转移性淋巴结的具体位置及数目等信息，为手术提供一个导航作用。目前，对于中央区的淋巴结，临床医生会进行常规清扫。而对于侧区淋巴结清扫，就意味着要扩大手术范围，因此术前超声对淋巴结转移的精准定位，有助于外科医生术前涉及完整术士方案，起到术中精准导航、减少患者的创伤以及最大程度清扫病灶的作用。
第四，术前完善超声检查对术中可能出现的问题的风险管控价值：
术前超声可以详细观察患者手术区域是否存在其他的异常。比如有的患者本身合并甲状旁腺疾病，是否需要处理也是外科医生术前需要了解的点。再比如有些患者本身存在血管发育的先天变异。那么术中就会有喉不返神经损伤的风险。而术前超声可以通过对大血管变异进行诊断，从而提示临床医生，以减少术中不必要的损伤。
临床管理的方向
精确的超声检查为临床医生们考虑如何处理甲状腺癌提供了依据。
第一，对于年轻人中发现的小型癌症，主动监测而非直接手术可能成为更合适的选择，从而避免不必要的手术及其潜在风险。
第二，对于老年人，医生可能需要更加仔细地衡量手术的必要性，特别是考虑到部分甲状腺癌可能是惰性的，也可能是具有侵袭性的。因此监测是非常有必要的。
第三，这里还要谈一个很多人关心的问题：妊娠对甲状腺微小乳头状癌的影响：主动监测还是及时治疗？
Yasuhiro Ito等人在库玛医院对1841名选择主动监测的PMC低危患者进行了长期研究发现，只有8%的病例在妊娠期间出现了肿瘤体积增大，且无患者在怀孕期间出现淋巴结转移。这表明即使在妊娠期间PMC有所增大，其预后可能不会恶化，且未来可能的妊娠并不妨碍患者接受主动监测。
未来的挑战和希望
通过超声检查在无症状情况下发现甲状腺癌，以及这种早期发现带来的医学突破和潜在问题（如过度诊断）。此外，文章还探讨了总的来说，随着现在医疗技术的发展以及患者诊疗需求的提升，超声的价值不仅仅是单维度的诊断，更肩负着为患者是否需要手术提供依据，对手术提供精准位置导航，大大提高患者手术的成功率和减少复发，避免二次手术风险的重要作用。
甲状腺癌的超声监测为我们提供了一个窗口，通过它我们可以观察癌症的自然历程以及医学干预的复杂性。随着我们对疾病的深入了解及人工智能的发展，我们期待着深入挖掘超声在甲状腺癌管理策略中的应用。平衡其利弊，确保患者得到最合适的治疗及关怀。
作者：衣晓蕾，博士，上海市第六人民医院超声科副主任医师，美国克利夫兰凯斯西储大学放射科访问学者。任中国超声医学工程学会血管及浅表分会青年委员；上海市医师协会超声医师分会血管及浅表学组委员；上海市医学会超声医学分会人工智能学组青年委员；上海市超声住院医师规范化培训考官。
公益科普支持：广东省二十一世纪教育基金会
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