21世纪经济报道记者季媛媛 见习记者闫硕 上海、北京报道 近日，党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》（以下简称《决定》）发布。在深化医药卫生体制改革方面，《决定》提出，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。深化以公益性为导向的公立医院改革，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度，建立编制动态调整机制。
党的十八大以来，作为涉及千家万户的重大民生工程，深化医药卫生体制改革被纳入全面深化改革统筹推进。当前，新一轮医改已经走过15年，回顾过去的种种变革，多数问题已经被很好解决，但有些方面仍有待突破。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联在接受21世纪经济报道记者专访时表示，新医改开始之际，国家推出的文件包含“四梁八柱”，涵盖了整个医疗系统的改革。所谓“四梁”，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系，以及药品供应保障体系。而这四个体系，也成为了后续发展过程中“三医”联动的基础。彼时的新医改提出了五项重点改革，15年过去了，这几项改革进展不尽相同，但都朝着好的方向发展。
具体而言，一是医疗保障制度方面，当时的新农合已合并到居民医保，已然实现了全民覆盖的目标，未来建立多层次医疗保障制度是重点方向；二是国家基本药物制度，如今国家基本药物制度已建立，基本药物目录大部分纳入医保目录；三是加强基层医疗服务体系，这方面目前还做得不够；四是基本公共卫生服务均等化，我国成立了国家疾病预防控制局，基本公共卫生服务体系建设有了很大突破；五是公立医院改革试点，这仍是一个难题。
“总而言之，如何真正将‘三医’实现协同发展，是目前亟待解决的问题。今年的医改重点工作任务提出要学习推广三明医改经验，这为下一步的医改指明了方向。不仅如此，近段时间以来，国家也在推广四川省的医改经验。面对全省区域发展不均衡、资源分布不均匀等现状，四川省的医改强调资源的合理配置，由全省统筹考虑，分层分类、因地制宜进行改革。各地通过学习这些经验，依具体情况有选择性地吸收，创新自身改革，持续深入推进，十年后会出现较好的结果。”胡善联强调。
三明医改经验学什么？
今年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，提出因地制宜学习推广三明医改经验。实际上，这并非国务院办公厅首次发文推广三明医改经验，早在2021年、2022年，就已经在年度重点任务中进行推广。
胡善联表示，三明医改有个很重要的经验，即通过年薪制提高医务人员的劳务报酬，解决了医务人员的合理报酬问题。不过，需要指出的是，如果认为只是单纯解决了医务人员年薪制的问题，就解决了整个医改问题，这种观点显然是片面的。三明医改经验是综合性的，比如，早年三明医疗保障费用入不敷出时，其针对医药耗材流通系统进行了改革，强调“三医”联动、“腾笼换鸟”。
而这背后，最主要的是在政府担责的顶层设计下，三明有着畅通的管理体制和运行体制。2012年，三明开始探索医疗改革，在政府部门统一领导下，三明组建了管理小组，而不是由医保、医疗、医药具体的行政部门负责改革，十多年过去了，三明在“三医”协同发展方面有着较为深入的探索。
“三明医改之所以能够取得成功，就是因为他们有一位专门负责的领导去统抓财政、卫生、医药等各方面，因此在面对一个宏观的医改目标时，能够更好地协调设计，统筹推进。”胡善联表示，当前，从组织体系上来看，全国各地的“三医”改革大都还是以部门为主，各自解决内部问题，没能真正协调起来，这是一个问题。
三明医改曾较早探索“腾笼换鸟”，当前，在创新药、创新医疗器械方面，需借鉴其相关经验，结合实际推进变革，使得更多创新药“跑步前进”惠及更多国人。
胡善联认为，新医改方案提出的很重要一点就是“制度的创新”，近些年随着创新药、创新医疗器械的发展，人们的观念逐步发生转变，对该类产品的需求越来越大。今后，创新药、创新医疗器械将会越来越多，但这也将带来一些问题，需要针对性地实施解决方案。
首先是定价方面，创新药的价格是否一定比以往产品更高？这需要从药物经济学或卫生技术评估方面，根据其创新程度决定价格合理区间。
其次，即便得到了一个合理价格，相较其他产品而言，创新产品价格还是偏高，很多患者支付不起。因此就牵扯到医保支付方式的改革，比如现在很多肿瘤药已经进入到医保报销范围了，但现在医保费用是总量控制的，是在DRG/DIP补偿制度下运行，新药进来以后，就需要考虑医保支付方式上的改革。
再次，如果患者还是支付不起，就需要多方筹资，医保支付、患者个人自付，以及医疗救助、医疗慈善捐助、商业保险等多层次的保障体系的建立显得较为关键。
而这些，都需要基于加速推动医保的“腾笼换鸟”。2023年版国家医保药品目录共有3088种药品，西药中药基本各占一半，但是，并非每个药品都有成本效果的，很多都是辅助性治疗，对病因没有决定性作用。
“我国现在每年在考虑调进，但调出的速度较慢，有些处方药没有太大副作用，且价格不高，就可以调整为非处方药。既要调进来又要调出去，这样才能保障有限的医保费用用在最有效的药物上，同时也能规范医生的处方行为，有些不必要的药就不用开。”胡善联说。
药品价格如何调整？
自2018年“4+7”带量采购以来，我国积极推进药品采购改革，经多年努力，药品集采已逐步实现常态化、制度化。五年多来，我国累计开展九批十轮国家集采，共纳入374个品种，平均每批约中选41个品种。
实际上，今年5月，在医保局发布的集采相关文件中，指出到今年年底，国家和省级集采药品将累计达到500个，医用耗材集采将接续推进。同时，强调条件具备的省级联盟采购将提升为全国性联盟采购，也就意味着后续将以接续采购、省级联盟采购为主。
对此，胡善联表示，如今，经过国家医保局多次集采，已经完成一半以上品种的带量采购，其余的要进一步发挥省级联盟的作用，发挥各省积极性，共同探索带量采购，加快招标采购进度。无论是国家集采还是省级联盟集采，代表的都是广大患者的利益，使得药品的价格能够降到合理的区间。
不难发现，药品价格的调整向来是医改中的重点。2017年我国全部取消药品加成，胡善联认为，提出药品零差率销售最初的目的是希望不“以药养医”。但是，从全国范围看，有些城市医疗服务价格调整较快，得到补偿比较容易，但有些城市调整较慢，可能会引发一些问题。
比如，过去有药品加成时，药剂科是一个很重要的科室，但取消后在药物损耗、设备损耗等方面，都无法及时获得补偿，增加了医院的负担。新医改推出时曾经提出要增加药师服务费，但多年来始终没能实现，仅有少数地方有了尝试，不过，这其实也并不能很好地补充药剂科的损耗。
“药品加成并不一定要15%，也许1%或2%就可以解决科室损耗问题，但由于相关政策已经出台，就只能继续运行下去。未来，面对现实情况，再出台相关政策时其实可以考虑补贴药剂科的损耗等问题。”胡善联说。
值得一提的是，医药分开也是近些年探索的重要方向。从技术的角度讲，医药是无法分开的，医疗需要药品来服务。医改中所强调的医药分开，根据国际经验，其实是医院里除了急诊以及住院后所需药品外，其他药品都需要到社会的药店里去配。
胡善联认为，这种做法可以降低药占比，因为高价药品不会被纳入到医院里的药品费用收入中，尤其是高昂的肿瘤药。不过，当前，院外药房系统还收不到医院的处方，需要建立双通道。医药分开也可以从治疗某一疾病的多种药品中选择其中两三种进医院，不过，这又会出现另一个问题，即药品如何打通“最后一公里”。
此外，医药分开也不能解决最后的问题，比如，医疗机构开处方，病人到药房配药，又将可能发现药房里存在很多监管问题。而且，药房是营业单位，是需要缴税的，因此，同一品牌、同一剂型的药品单价要比医院高。医药分开不能简单理解为医院里不能配药，在去除“以药养医”这条路上，还需要持续探索。
如何破解“看病难、看病贵”难题？
2009年，新医改方案中提出很重要的一方面就是要解决未来看病难、看病贵的问题，15年来有很大进展，但也有一些难题需要突破。
在胡善联看来，与国外很多国家相比，在我国看病是不难的。比如，在英国的国民医疗体系下，想做一个检查往往要预约很久才能排到。在我国，每个人拿到医保卡之后，可以自由就诊，各个省之间还可以异地报销，这就导致近些年我们人均基本上每年要看8—9次病，原因之一其实就是很方便。真正的看病难是难在看高级专家难；看病贵，贵在自付费用高。
分级诊疗制度是基本医疗卫生制度的重要内容，就是为了合理配置医疗资源，解决看病难、看病贵等难题。不过，现在的医改很多时候都只强调推动三级医疗机构的高质量发展，并没有向基层方面做足够的倾斜。
胡善联认为，当前，许多区医院或县级医院都在向三乙或三甲方向发展，中间环节没有变成两层体系，三级下面就是基层社区卫生服务中心或乡镇卫生院。三级医疗机构大发展之后，会在各地建立分院，三级医院又将二级医院的优秀人才吸引上去，基层从而更缺乏人才。这样只是做大了三级医疗机构，并没有把重点医疗资源下沉，基层仍然很薄弱。
从全国来看，社区卫生服务的门诊数量占总的40%左右，各地之间存在一定差异，像上海仅有30%左右，大量的患者都被吸引到了三级医疗机构。由于患者数量多，医生把大量的精力都用在了门诊上，便会导致医疗质量下降，没能起到三级医疗机构真正解决疑难杂症的主要作用。
“如果能进一步提高基层卫生机构的服务能力，通过医联体、医共体的建设，将病人引流下去，可以大大节约医疗费用。”胡善联表示，近些年，国家也在多次强调加强基层卫生机构的服务能力，将优质的医疗资源下沉到社区。这就意味着医改方向在逐渐转变，强调以基层为重点，高质量发展社区卫生服务机构。现在很多大医院也在组织人才到基层帮扶，这是未来的一个重点方向。
此外，随着人口老龄化的加剧，看病贵问题也将更进一步突出。人口老龄化这一趋势是不可避免的，这就导致慢性病患者人数增多，尽管医药费有所下降，但用药的数量有所增加，医疗费用也就随之上涨。
胡善联认为，看病贵其实是患者自付费用高，当前，我国卫生支出费用占GDP的7%，远低于发达国家的平均水平。在卫生总费用计算中，2022年我国个人现金卫生支出费用达到26.9%，而美国、德国、日本等国家患者个人支出费用基本在10%—12%左右。要解决这个问题，最重要的就是患者个人费用要封顶。
无论是医疗改革还是卫生发展，都强调政府和市场两手抓，政府在其中起主导性作用。医药、医疗服务不是一般的商品，更不能完全放开让市场竞争。
“看病贵并非因为政府管得太多，恰恰相反，我认为是管得不够。比如，现在药价下降，但药品的费用依然没有下降，原因之一就是量没有降下来，还有很多不规范的用药行为，我们并没有在药品的总费用上考虑各种支付方式的改革，单纯降低药的价格并不等于降低了药品费用，这些都需要政府来协调。同时，更要充分发挥市场竞争，这样才能真正解决看病贵的问题。”胡善联表示。
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