21世纪经济报道记者季媛媛 见习记者闫硕 上海 北京报道 我国自2009年开始启动“新医改”，至今已有15年。在国家的系统谋划、统筹安排下，以实现全民医保作为突破口，通过增加政府投入迅速实现了医保全民覆盖的目标。15年来，医改持续深入推进，在医保、医疗、医药层面均取得一定进展。
党的十八大以来，作为涉及千家万户的重大民生工程，深化医药卫生体制改革被纳入全面深化改革统筹推进。
过去十多年间，新医改带来的健康红利惠及全民：建成世界上规模最大的基本医疗保障网、个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降、新药好药上市步伐加快、家门口就医从有到优……
医疗改革只有进行时，没有完成时，这是一场接力赛。回顾过去十多年的推进，医改取得了哪些进步？还存在哪些问题？未来，又有哪些方面需要重点改革？一系列问题引人关注。为此，21世纪经济报道专访了资深医改专家、上海创奇健康发展研究院创始人兼执行理事长蔡江南。
蔡江南表示，在过去15年中，药品流通领域动作频繁，药价成为重要的改革抓手。从2015年开始，国家药品监督管理机构推行了一系列改革措施，迅速解决了多年积累的药品审批难题，推动了我国药品研发创新和国外新药迅速进入我国市场。2018年国家医保局成立，推进了医保药品目录的及时更新和新药价格谈判，以及仿制药带量采购和降价。15年医改在医保和药品监管领域动作频频，带来了一系列的改革红利，推动了我国医疗卫生事业的发展。
作为“三医”组成部分的医疗服务领域，在过去15年，医疗服务机构数量和医疗服务使用量有了快速增长，服务技术和水平有了很大提高，但是并没有推出重要改革，长期存在的问题并没有得到解决。医疗服务是为患者带来就医体验，影响医疗健康行业发展的核心环节。只有真正解决好医疗服务内部的问题，才能更好推进在药品、器械等方面的改革，医保改革才能真正有效落地。
“三医”联动存在缺角
医保、医疗、医药密不可分，促进“三医”协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容。医改重点任务明确提出，要探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通和监管联动机制。
而要更好实现“三医”协同发展和治理，首先就要不断持续深化医保、医疗、医药的变革。但实际情况是，在医疗服务方面的改革，目前其实并没有取得根本性的推进。改革的滞后反映了这个领域利益结构调整的难度。
蔡江南举例道，当前，医疗服务体系的倒金字塔问题没有得到缓解，分级诊疗没能落地，三级医疗虹吸效应越来越强。从2009年到2021年，三级医院门诊量增加了224%，住院量增加了332%，远超过其他级别医院服务的增加。2021年三级医院门诊量占整个医院门诊量57%，住院量占了56%。
“三级医院的扩张，过去十几年在持续进行，疫情之后，步伐仍在继续。大量患有常见病、多发病的病人还是会优先前往三级医院就诊。”蔡江南强调，这也就导致，近些年看病难、看病贵的问题始终没能得到有效解决。
此外，医疗服务的收入补偿问题并未得到解决。医疗服务的定价到现在仍没有形成一个合理的制度，这就导致医疗服务的价格严重低于其生产成本，长此以往，公立医院和医生的行为会发生扭曲，通过过度医疗、过度用药、过度检查弥补医疗服务本身的亏损。在这个过程中，也会造成一定的医疗腐败。
实际上，价格运行至关重要，它是一种信息也是一项工具，牵扯医疗服务的各利益相关方。
蔡江南表示，只有基层医生有合理的收入补偿，有相应的经济激励机制，医生才会愿意到基层去，才能提高基层医生的服务水平，这是解决看病难的最重要的一个突破口。如果病人都涌向三级医院看常见病、多发病、慢性病，看病一定是难的。要建立全科医生制度，使医生和患者之间有稳定持续的联系，医患之间建立一种信任感，看病难问题才能被真正解决。
“如今，仍是按照传统的方式单方面控制价格，造成了很多的不合理和扭曲。如何建立合理的价格机制，将利益相关方在定价上都能够得到表达非常重要。我认为更好的方案是多方参与的谈判协商的价格机制，而不是行政定价。”蔡江南说。
医疗服务是医疗卫生体系的重要部分，由于医疗产品和医保的价值最后都需要通过医疗服务才能在患者身上实现，这个环节改革的滞后影响了其他领域改革的效果，也阻碍了整个医改的推进。
以医药分开为例，医药分开是大多数国家发展的趋势，医药分开并不是物理上地点的分开，而是医方和药方在利益链上的分开。医和药应该是不同的主体，其利益不应纠缠在一起。
“现在根本的问题在于，医疗服务定价的问题没有解决，就导致医疗服务还要通过药品获得补偿。这个问题不解决，医药难以分开。”蔡江南说。
放权与强监管
改革有一般性的规律，即从容易突破的领域开始，逐步扩大推进。容易突破的领域通常是利益结构比较简单，没有重要利益相关方在改革中的利益受到重要损失。医改行进至此，比较容易的都已经解决，剩下的是解决起来较为困难的问题。当前，医疗服务的改革就是一块“硬骨头”。
与其他行业相比，医疗服务有自己的特殊性，不能简单完全市场化或者完全由政府管理。最重要的原则应是市场在资源配置中起决定性作用，市场能做好的事情，交给市场和社会；市场做不了的事情，再由政府负责，但实际情况却是反过来的。
蔡江南认为，长期以来，政府做了大量应由市场来解决的事情。例如，有一些医疗服务完全可以通过非营利性民营医疗机构解决，尤其是基层医疗方面，这是国际上普遍的经验。但在我国，大量医院都是由政府主导的，在基层医疗方面，政府采取传统的管理方式，实行收支两条线。这种方式制约了医疗服务改革。
根据医疗服务的复杂和专业程度，医疗服务体系一般可以分为初级医疗（基层、社区，primary care）和二级医疗（secondary care）两个层次（这里的二级医疗相对于初级医疗而言，不同于二级医院）。一般来说，初级医疗主要针对常见病、多发病、慢病，其组织形式主要是医生诊所；二级医疗主要针对比较复杂的疾病和疑难杂症，提供专科医疗服务，其组织形式主要是医院。
“根据初级医疗的发展规律，我们应大力鼓励民办医疗的发展，鼓励私人医生诊所的发展。”蔡江南表示，首先，要打开市场准入的大门，让所有符合资质的医生可以非常方便地进入初级医疗，同时通过控制医生资质和加强质量监管来做好初级医疗的监管；其次，需要放开初级医疗服务价格的政府定价，让市场决定医疗服务价格。
对于二级医疗来说，在目前所有制保持不变的情况下，公立医院推行法人治理改革，让医院对人财物负责、对患者直接负责，只有这样才能实现以患者为中心的医疗服务。同时二级医疗可以聚焦复杂疾病和疑难杂症，聚焦临床研究和转化，聚焦医生培养和教学，而不是把资源浪费在常见病、多发病和慢病上。
值得一提的是，国外有很多创新模式，比如简易门诊，一般坐落在居民区、购物中心等地，往往没有医生，仅有一名护士，可以针对一些简单的头痛、发烧、皮肤病等问题给予解决方案，且价格便宜。但我国对这些创新模式往往担心其质量问题以及医患纠纷问题，因此在审批上很难给予通过。
“政府需要支持创新，要强化后续监管，而不是在准入上设置障碍。如今，随着信息化的发展，政府可用监管工具越来越多，比如可以引入人工智能、大数据等赋能政府监管。”蔡江南说，政府应该管什么，哪些应该放权，这一点如果没有突破，医疗服务体系的问题很难得到解决。
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