21世纪经济报道记者林昀肖 北京报道
6月23日，根据国家医保局官微信息，2024年5月11日-23日，国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查。事前，国家医保局运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据作了筛查，根据可疑线索，指定郑州管城豫丰医院、周口市商水庆康医院为被检机构，初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
据国家医保局介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化高压震慑的积极效应，成为守护医保基金安全的“利剑”。 今年，国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用，继续严厉打击各类欺诈骗保行为。
谈及近年来我国医保飞行检查工作机制的发展，中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明在接受21世纪经济报道记者采访时指出，其中呈现从“无”到有、从有到多、从多到实、从实到学的趋势，后两步尤为值得关注。
“从多到实，就是医保部门与医院医生摆事实、讲道理，允许医院医生解释合理性，书面通报也有所软化，有‘涉嫌’、‘质疑’等字眼，不满足于大数据线索查一下、打一下而已，而是讲清楚事实情况轮廓；从实到学，就是鼓励广大医院医生从飞检结果看自己、看趋势，及时悬崖勒马，适时负起责任，飞行检查更加强调工作成果，能从点到线到面，争取牵一发而动全身。”仲崇明表示。
河南两家医院涉嫌欺诈骗保
国家医保局介绍，对于郑州管城豫丰医院，飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，初步发现重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题，包括涉嫌虚假住院、涉嫌伪造彩超、疑似虚构职工医保门诊统筹服务，以及以骗保为目的进行串换。
对于周口市商水庆康医院，国家医保局介绍，飞行检查组根据大数据筛查线索，对医院进行全面检查，发现超标准收费、串换项目、过度诊疗，以及无现金流水账、无银行对账记录等财务管理混乱等问题，涉及医药费用76.8万元。另外，还发现涉嫌欺诈骗保问题，包括疑似伪造检查检验报告、伪造医学文书，以及疑似虚假住院。
目前，国家医保局已指导飞行检查组将上述问题移交属地医保部门处理。在河南省医保局的指导下，郑州市、周口市分别作出跟进处置。下一步，国家医保局将继续紧盯案件后续处置，确保欺诈骗保案件查处到位，违法犯罪分子得到严厉打击。
对于上述两起欺诈骗保行为，仲崇明向21世纪经济报道记者表示，从已经披露的初步定性和事实依据来看，违法行为基本坐实，从上述事实情形来看，上述医院的合规管理非常消极被动。
“关键在于上述事实情形所牵涉的业务规模多大、占比多少？究竟是暂时过失还是常态随意？以及这些事实情形是否为全部情况，还是冰山一角？某种意义上而言，看事实情形甚至比看违规业务规模还要重要，更能说明问题严重性。这两家医院此前是否有过类似被查处的情况？是否后来反复出现相同情形？其他类似医院医生是否有类似的做法？都值得进一步关注。”仲崇明认为。
此次飞行检查工作，体现出医保局飞行检查近期怎样的工作重点？仲崇明认为，此次案情披露比之前更为详细，事实依据比较清晰，强调“涉嫌”“疑似”，有希望引起社会舆论、行业内部更多关注和讨论。同时，工作更显客观性、扎实基础，意在规范医院医生具体行为不越过红线、底线。“医保部门试图通过案情披露，向行业庄严介绍‘经验’、‘技巧’，倒逼相关医院医生以终为始，改正行为，该领域的阴谋论地盘越来越小，而阳光的基金监管越来越步入高质量轨道。”
在此次飞行检查中，国家医保局运用了大数据筛查手段，仲崇明表示，大数据筛查落到本案例中，仍可能存在一些不完美、不万能。“门诊统筹集中结算可能是一条线索，同期同一群参保者住院可能是一条线索，疑似串换药耗可能也是一条线索，但涉嫌伪造文书等就需要进一步观察。”
“也就是说，大数据往往能发现一些失真的线索，而飞检工作组落地以后细致查、认真查，是很严肃的。这是基金监管保持不走过场，坚持专业性严肃性的要求。医保飞检工作组离开之后，相关医院医生怎么干、怎么想，是对医保飞检工作是否落入俗套、坚持下去是否有效果的一些反响。”仲崇明认为。
持续推进全覆盖监督检查
此前，在2024年4月末，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》，在全国范围启动2024年医疗保障基金飞行检查工作，随机抽取5个省份进行国家飞行检查“回头看”，飞行检查组从上述省份接受过2022年及以前年度国家飞行检查的定点医疗机构中，随机抽取一家进行“回头看”检查。
除河南省外，2024年医疗保障基金飞行检查工作也相继在多个省份展开。例如在6月12日，2024年国家医疗保障基金飞行检查第四站启动会也在吉林省长春市召开。按照工作安排，此组飞行检查将对长春市、白城市四家定点医疗机构、两家定点连锁药店2022年～2023年医保基金使用、管理及有关内控制度建设、实施情况进行检查。
一天后的6月13日，四川省也召开2024年度医疗保障基金飞行检查启动会，对2024年度省级飞行检查进行了部署，宣布了受检医药机构名单。据了解，此次省级飞行检查对全省21个市（州）全覆盖，检查重点方面新增了重症医学、肺部肿瘤、麻醉三个领域。
对于2024年飞行检查的重点内容，国家医保局指出，针对定点医疗机构，一是将聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，查处违法违规使用医保基金行为，重点查处欺诈骗保问题；二是聚焦心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域，检查是否按要求自查整改；三是针对“回头看”的定点医疗机构；四是聚焦药品耗材网采情况；五是针对收治跨省异地就医患者情况。
根据国家医保局数据，自2019年建立飞行检查工作机制以来，五年间陆续组织200多个检查组次，在全国范围抽查定点医药机构近500家。各省纷纷效仿建立起省级飞行检查工作机制，2022年以来已抽查定点医药机构5000多家。
国家医保局也介绍，从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金的情形中，重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，约占14%。此外还存在分解住院、挂床住院等问题，少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
医保飞行检查工作机制的不断完善，将会如何影响医疗行业？仲崇明分析称，首先是腾笼换鸟，将不好的事实情形打掉，在不影响参保者经济利益和健康权益的前提下，赋能哪些做得对做得实的医疗服务；其次是风清气正，在各统筹区开创医保部门与医院医生的亲清关系，在基金监管方面对不同性质医院保持一视同仁；第三是支持多元支付方式、医保待遇享受做实做细，先管束好欺诈，再推动浪费现象的合理引导与转变；此外是鼓励社会监督、利用大数据技术支持，基金监管既管对又管到主要矛盾，也涉及管理方方面面，从体系化、规范化给予医疗行业一些震慑。
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