21世纪经济报道记者武瑛港 实习生李佳英 北京报道 “中国医疗水平区域差异很大，中西部地区落后于东部沿海地区，农村地区落后于城市地区，而且农村乳腺癌的5年生存率比城市要低20个百分点。要想提升乳腺癌整体诊疗水平，就一定要实现均质化医疗。” 近日，中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师马飞接受21世纪经济报道专访时表示。
根据国家癌症中心发布的全国癌症报告，2022年我国新发乳腺癌病例数35.72万，乳腺癌死亡病例7.5万，严重威胁我国女性的身心健康。同时近年来我国乳腺癌诊疗快速发展，据相关研究数据，随着乳腺癌治疗药物的更新和基于分子分型的精准诊疗模式建立，乳腺癌综合诊疗水平逐年提升，5年生存率已达90%。
然而国家癌症中心的数据进一步显示，我国目前城市乳腺癌患者的5年生存率为77.8%，农村乳腺癌的患者的5年生存率仅55.9%，差异超过20%。
由此看来，提高多瘤种规范诊疗质控水平对乳腺癌诊疗的进一步发展尤其重要，马飞进一步告诉21世纪经济报道，质控正是缩小区域差异、缩小城乡差异和保证诊疗均质性的关键所在，而提高乳腺诊疗的整体质控水平需要从三个方向进行战略部署——完善并及时更新具有行政约束力的指南和规范，加强组织、亚学科质控协作组和信息化等体系建设，以及推进规范诊疗中心建设。
从无到有
乳腺癌的诊疗历程似乎一直引领着实体肿瘤领域的诊疗发展。据马飞介绍，早在千年以前，乳腺癌的记载已见诸史册，随着医学进步，乳腺癌内分泌治疗逐渐崭露头角，至上世纪90年代，曲妥珠单抗作为首个实体肿瘤靶向治疗药物问世，标志着实体肿瘤靶向治疗时代的到来。近年来，随着多组学测序技术的蓬勃发展，乳腺癌治疗进入了以精准医学理念指导下的新发展模式。
诊疗历史颇为久远的乳腺癌，对我国肿瘤诊疗模式的创新起着重要作用。马飞告诉21世纪经济报道，随着国家对肿瘤防控提出更高的要求，乳腺癌也成为带动整个肿瘤诊疗进步的试点癌种。例如全方位全周期的健康管理模式便是在乳腺癌治疗领域被率先提出，这一管理模式包括以疾病为中心的多学科诊疗模式与以患者为中心的全方位全周期健康管理模式。
马飞表示，前者意味着诊疗学科的扩展，不仅关注肿瘤本身，更将患者愈后面临的心血管风险、不孕不育等健康问题纳入视野；后者则更加强调以患者为中心，全链条覆盖乳腺癌的预防与筛查、早期诊断、规范化治疗、康复与生活质量管理等全生命周期的不同环节。
“我们要把乳腺癌的防控从诊疗扩展到全生命周期，希望通过全方位的提升来推进实现以患者健康为核心的诊疗模式，进而实现乳腺癌诊疗的再次进步，也希望这种模式能够为实体肿瘤的整体防控带来启迪与示范。”马飞指出。
值得关注的是，提高规范诊疗质控水平不仅是面对中国医疗水平区域和城乡差异的解决之道，同时也是乳腺癌全方位全周期健康管理模式的重要内涵。
据了解，《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022年）》与《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023-2030年）》均强调了规范化诊疗、质量控制以及优化诊疗模式的重要性。
马飞告诉21世纪经济报道，从乳腺癌来看，规范化诊疗和质量控制工作特指规范化多学科诊疗及其质量控制。目前乳腺癌诊疗过程还存在治疗方案和剂量不规范的问题，建立完善的质控体系有助于确保治疗的安全性和有效性，进而在全国范围内提高乳腺癌诊疗水平。
然而推进规范化多学科诊疗及其质量控制并非易事。“这一工作可谓‘从无到有’，面对中国人口众多、医疗资源不足且分布不均的挑战，提升全民医疗水平尤为困难，而且世界上并无其他国家的成功经验可以借鉴。但是在全国专家的共同努力下，我们花费了三年时间，成功建立了乳腺癌规范化诊疗质量控制体系。” 马飞表示。
据介绍，这一质控体系旨在通过标准化、系统化方法确保乳腺癌诊疗过程的质量和安全性，涵盖从诊断、治疗到康复的各个环节，确保患者能够接受到规范、有效的诊疗服务。同时，该体系还十分注重数据的收集和分析，以便及时发现问题、改进工作，推动乳腺癌诊疗水平的持续提升。
建设质控体系的三大战略部署
这一质控体系具体如何建立？马飞向21世纪经济报道表示，完善并且及时更新具有行政约束力的指南和规范，是建立质控体系的重要战略部署，也是这一体系的一大特点。
“在此质控体系下，指南和规范要随着最新研究成果和临床实践情况及时更新，并且要不断扩展覆盖范围，比如除了乳腺癌筛查、早诊早治与合理用药指南，我们针对晚期乳腺癌制定了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》，为了加强癌后规范化管理，我们制定了《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南》。”马飞指出。
此外，具备行政约束力也是质控体系下的指南与规范的重要特征。据马飞介绍，传统的国际乳腺癌诊疗指南或国内学协会发布的指南可以用作学习与参考，但约束力有限，而质量控制体系下的指南和规范则需要由国家卫生健康委等行政部门推出，这样才能对临床医生具有约束力。“此类指南不仅可以保护患者权益，让他们得到基本的、规范的、公平的医疗服务，同时对医务人员来说也是约束和保护。”
马飞进一步表示，乳腺癌质控体系在指南的不断更新和细化中，逐渐实现了全方位、全周期的覆盖。“从筛查、诊疗、合理用药、晚期治疗到康复随访，我们在全链条的关键点中拎出来了24个指标，在所有癌种中，乳腺癌诊疗领域率先建设了这一指标体系，相当于形成了指南全覆盖并且以质控指标为抓手的乳腺癌质控体系。”
除了指南和规范，建设乳腺癌质控体系还需要从组织建设与信息化体系建设方面进行战略部署。
在组织建设方面，国家卫健委于2018年8月成立了国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会，据马飞介绍，这是中国首个单癌种质控专家委员会，随后各省份陆续推进成立省级乳腺癌单病种质控专家委员会，目前已有超过20个省份成立相应组织。
“此外，基于国家质控专家委员会，我国还进一步建设了单病种下的亚学科质控协作组，包括超声诊断、放射诊断、病理诊断、外科治疗、内科治疗、放射治疗以及药事质控等方向，以全面推进乳腺癌单病种的质量控制工作。”马飞表示。
在信息化体系方面，马飞告诉21世纪经济报道，依托国家卫健委部署的全国抗肿瘤药物临床应用监测平台，我国建设了乳腺癌单病种数据库——涵盖全国31个省份的1427家医院从2013年至今的所有乳腺癌患者的诊疗信息，并且实时更新，目前部分医院已经实现了自动对接，可以实时上传数据，确保了数据的及时性和准确性，进而可以实现客观、公正、连续的质量控制，定期评估各医院的诊疗水平，为智能化质量控制提供了有力支持。
“这就是我国目前初步形成的纵横交错的组织体系，为乳腺癌质控工作的深入开展提供了有力组织保障。”马飞指出。
在组织化和数据化的基础上，建设质控体系还需进一步从规范诊疗中心发力，马飞表示，即通过选拔和建设一批试点中心，提升乳腺癌的规范诊疗能力，进而推动全国范围内的乳腺癌防控工作。
“在全国主要的地级市以上，我们已经选拔了第一批乳腺癌规范诊疗试点中心，涵盖200家三级医院，包括专科医院和综合性医院，覆盖了中国的大部分地级市。这些试点中心的诊疗能力通过筛查与早期诊断、多学科综合诊疗、疑难病救治、临床研究与转化研究以及患者管理与科学普及五个方面的培训得到针对性提升。”
马飞告诉21世纪经济报道记者，目前试点中心已经进入到评估阶段，未来试点中心的成功经验将被更充分利用。“试点中心将作为区域医疗中心，在提高自身的医疗服务水平的同时，辐射周边地区，带动整个区域的乳腺癌防控工作。”
但值得关注的是，国内幅员辽阔且地区差异显著，只有200家试点中心或许远远不够，以及同时需要考虑如何将质控延伸至基层医疗机构。
针对此问题，马飞向21世纪经济报道记者表示，一要扩容，即在已有的试点中心基础上，继续遴选和建设第二批、第三批试点中心，以覆盖更多的地区和医院；二要下沉，即将优质医疗资源和先进诊疗技术引入县域医院等基层医疗机构，提升其乳腺癌防控与诊疗能力。
“我们希望通过这种联动，建立一个以医联体为核心，由上级医院带动县医院的上下联通、双向转诊的体系，同时依托中国的医共体体系，以县医院为龙头向乡镇村辐射，以此形成由点及面的防控网络。只有把这两个体系运用好，才能让乳腺癌分级诊疗真正落地。”马飞强调。
除了上述三大战略部署，在乳腺癌诊疗质控方面，我国也在评价体系、创新诊疗和智慧诊疗等方面积极尝试，这或许也是未来的创新发展空间所在。
据马飞介绍，一方面，我国正在建立结合指标评估和现场评估的创新评价体系，不仅通过指标来量化医院的诊疗质量，还组织专家团队到各家医院进行现场考核，确保评价的全面性和准确性；另一方面，我国在致力于推进创新诊疗模式，包括互联网诊疗、远程会诊和便捷诊疗等；此外在智慧诊疗方面，规范化诊疗智能决策辅助系统和基于电子病历的机会性筛查系统，为乳腺癌的诊疗提供更智能化、精准化的支持。
其中智慧医疗所发挥的作用尤其值得关注，马飞举例称，比如即将部署的规范化诊疗智能决策辅助系统，因为要促进优质医疗资源快速扩容，只靠人才培养可能来不及，那么就要通过信息化方式，把指南和规范融入系统，进而对诊疗行为实现：事先预警——诊疗还未开始就提醒医生下一步应该做什么；事中质控——诊疗时及时提醒医疗行为是否符合指南规范，当然医生可以选择调整或不调整；以及事后反哺，诊疗会产生结局，患者诊疗的效果和满意度也会反馈给系统。
“另外，中国人口众多，全面筛查的资金压力较大，老百姓对筛查认知不足，且不同地区和医生的技术水平有差异，这时我们正在探索的基于电子病历的智慧筛查系统就能发挥作用，即利用国内大量的就诊、检查、住院等患者病例信息，通过人工智能去寻找其中可能隐藏着的癌症风险信息，判断患者罹患癌症的概率，进而高效地进行主动筛查。”马飞告诉21世纪经济报道。
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