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护肾先锋丨中老年人，若疲倦乏力，消瘦纳差，肾损害……这个检查可别漏掉

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开栏语

慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。护肾先锋，与您相伴！

病案回顾

陈伯75岁，糖尿病20年，血糖控制尚可。近一年来出现疲倦乏力，消瘦纳差，肾功能也逐渐出现损伤，一直考虑为糖尿病肾病，予以对症治疗。但患者症状无缓解，体重持续下降近50斤入住我科。

入院后，检查发现陈伯肾功能损伤的同时，尿常规见大量红细胞，这不符合糖尿病肾病的临床表现特点。而陈伯血糖控制良好，但体重下降明显。查体可见球结膜出血，肺部CT也出现不明原因的肺间质纤维化的影像学特点。患者呈现多系统损害，难道又是一例被漏诊的血管炎？

我们完善了抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）检查，结果呈阳性。结合临床表现，明确诊断为ANCA相关性血管炎（AAV）。所有的疑虑迎刃而解。

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什么是ANCA？

ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体，可视作检测原发性小血管炎特异性的血清学指标。

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什么是ANCA相关性血管炎？

ANCA相关性血管炎是一组以血清中能够检测到自身抗体ANCA为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉及毛细血管），是临床上最常见的一类系统性小血管炎。

03

ANCA相关性血管炎的病因是什么？

目前病因尚未明确，可能与遗传因素（有家族聚集倾向）、感染因素及环境因素相关。

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ANCA相关性血管炎临床表现有哪些？

（1）全身症状：发热、乏力、食欲减退和体重下降等。30-80%的ANCA相关性血管炎患者会出现关节肿痛，肌痛也是患者常见的症状。

（2）头颈部受累的表现：

①眼：出现有色素膜炎、结膜炎（如“红眼病”），畏光流泪、视力下降等表现。

②耳：耳鸣，听力下降。

③鼻：鼻炎、副鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大，有脓性或血性分泌物、鼻出血、嗅觉减退。

④咽喉：咽鼓管炎-耳痛，声门下狭窄-呼吸困难，声音嘶哑。

（3）呼吸系统受累表现：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。从胸片上看，表现为阴影、结节和空洞，易误诊为感染、肿瘤和结核，其中弥漫性肺泡毛细血管炎可表现有肺大出血的征象。

（4）肾脏损害表现：镜下血尿、蛋白尿、急性肾衰竭（如急进性肾炎，大多数为非少尿性的）、慢性肾衰竭。

（5）外周神经系统表现：多发性单神经炎（手足发麻、垂腕、垂足，严重影响患者的活动能力与生活质量）；感觉过敏、迟钝。

（6）皮肤、黏膜症状：口腔溃疡，皮疹，紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见。

（7）消化道症状：腹痛、腹泻、便血、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎，少数患者还可出现急性胰腺炎。

（8）其他表现：前列腺炎，睾丸炎。

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临床上，一般做哪些检查指标？

（1）一般指标：

①血常规：血红蛋白下降，白细胞、血小板计数升高。

②炎症指标：血沉（ESR）多增快，甚至大于100mm/h，C-反应蛋白（CRP）升高。

③累及肾脏时：肾功提示肌酐升高，尿常规提示存在血尿、蛋白尿。

（2）自身抗体：

由于ANCA可存在某些小血管炎病人血清中，其滴度变化与病情相关，可用于诊断、指导治疗、判断复发。需要强调的是不能单纯根据ANCA抗体检测结果来肯定或否定ANCA相关性血管炎（AAV）的诊断。

（3）影像学检查：

当累及鼻窦时，其影像学可以表现为鼻黏膜增厚、鼻窦炎症和乳突炎、鼻窦骨破坏等；当累及呼吸系统时，可表现为胸腔积液、肺浸润影、结节和空洞，空洞多为厚壁空洞等，影像学检查结果可用于协助诊断和监测病情变化。

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哪些情况要考虑ANCA相关性血管炎？

由于没有特异性的临床表现，而疾病初发时可能以一个系统表现为主，所以，临床上较容易出现漏诊误诊等情况。

因此，若出现以下情况时，需进一步排除ANCA相关性血管炎：

（1）中老年人，若存在消耗性全身炎症反应，如乏力、体重下降等；

（2）多系统受累；

（3）久治不愈的肺炎；

（4）不明原因的贫血；

（5）ESR快、CRP阳性、血常规出现“二高一低”（即白细胞、血小板计数升高，血红蛋白下降）等表现；

（6）中老年人不明原因的肾脏功能损伤；

（7）出现红眼病、耳鸣及听力下降等久治不愈；

若出现以上情况，应考虑怀疑ANCA相关性血管炎，做进一步相关检查来完善协助诊断。

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ANCA相关性血管炎如何治疗？

一般来说，ANCA相关性血管炎是进展性的，若治疗不及时，有可能引起不可逆的脏器损害，很少有自发缓解。

ANCA相关性血管炎的治疗分诱导缓解与维持治疗两个阶段。

在诱导缓解阶段，应通过有效治疗，尽快控制病情，使其达到缓解状态，以防造成相关器官的不可逆损害。

在维持治疗阶段，要使病人持续维持在缓解状态，减少疾病复发，最终实现治疗目标即停药缓解。

在整个治疗过程中，要防止药物毒性。

诱导缓解阶段，首先考虑糖皮质激素联合免疫抑制剂环磷酰胺。对于复发的患者，可考虑生物制剂利妥昔单抗。血浆置换指征为血清肌酐水平>500mmol/L或严重的肺泡出血。

维持治疗阶段，主要以小剂量糖皮质激素联合一种免疫抑制剂来治疗，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸脂、钙调蛋白酶抑制剂等。一般来说，硫唑嘌呤为维持治疗的首选药物。

由于ANCA相关性血管炎（AAV）非常容易复发，为此，对于一般AAV患者，在其病情稳定后至少需要维持治疗2年以上，以防疾病复发。

【本期作者】

俞睿智

◆ 广州中医药大学第二临床医学院肾内科硕士研究生

◆ 研究方向：中西医结合治疗慢性肾脏

专科简介

广东省中医院芳村医院肾病科

广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。

科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。

科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。

仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。

广东省中医院芳村医院肾病科

医师出诊一览表

供稿：广东省中医院芳村医院肾病科

执行编辑：吴远团

审核校对：王军飞

责任编辑：宋莉萍

一着凉就出现感冒的症状，并且一直有咳嗽的情况，可能是由于受寒、病毒感染等因素引起的上呼吸道感染。建议及时就医进行检查和治疗。1、原因：如果患者身体抵抗力较低，在受到寒冷刺激后容易引起病毒或细菌入侵无缘无故咳嗽、有时嗓子痒有痰可能是由于环境因素等非疾病因素引起。也有可能是上呼吸道感染、急性支气管炎、慢性咽炎、过敏性鼻炎、胃食管反流病等疾病因素导致。一、非疾病因素如果室内空气比较干燥或出现总是特定的点咳嗽、持续一个礼拜的情况，可能是由于环境因素引起，也有可能与上呼吸道感染、支气管炎等疾病有关。建议及时前往医院就诊，在医生指导下进行针对性治疗。一、非病理因素如果患者所处环境过于通常情况下，掏耳朵不会直接引起中耳炎。但若操作不当或用力过猛，则可能会诱发鼓膜穿孔、外伤性鼓膜破裂等疾病。1、不一定会的情况：如果只是偶尔一次掏耳朵，并且力度比较轻，在没有损伤到鼓膜的情况下一般不会咳嗽咳了好久还没好的原因较多，并不一定是肺部问题。除肺部疾病外，还可能是鼻炎、咽喉炎等上呼吸道感染性疾病导致的，也有可能与支气管炎、肺炎、肺癌有关。一、不是肺部问题的情况1.鼻炎：如果患者存在过敏性癫痫是一种神经系统疾病，而精神障碍则属于心理疾病的范畴。虽然两者都涉及到大脑的功能异常，但它们是两种不同的疾病。癫痫是由脑神经元的异常放电引起的，导致反复发作性的抽搐、意识丧失等症状。这种疾病通。

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