【宅男财经｜律师面对面】《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》6日发布，该批复将自2026年2月1日起正式施行。其中明确，参加基本医疗保险的个人(以下简称参保人)由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
北京中银律师事务所高级合伙人杨保全表示，新规主要解决参保人被第三人由于交通事故、意外伤害等导致伤病时，医疗费用负担问题，尤其是第三人无力赔偿或无法确定第三人的情形。过去，部分参保人可能自行垫付医疗费用后无法报销，新规通过一些关键变化保障参保人的权利。
杨保全指出，具体而言，对于第三人侵权导致的伤病，医保基金需先行垫付医疗费用，包括以下情形：第一，第三人不支付，例如交通事故中肇事者无力赔偿或明确拒绝赔偿；第二，找不到第三人。在上述两种情形下，医保基金均可先行垫付。
最高法明确，“社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。”杨保全指出，需特别注意垫付范围：应由第三方负担医疗费用，而非全部费用。医疗费用，须在统筹地区医保支付目录范围内，目录外的用药也不能垫付。
最高法指出，社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。杨保全解释称，以往部分参保人因无法确定第三方或无法通过医保报销，不得不自行垫付费用，但在申请报销时遭医保中心拒绝。新规明确，即使参保人已自行支付费用，仍有权要求医保先行支付，同时，如果医保中心拒绝报销，还可以提起行政诉讼。
申请医保先行支付需满足一定条件。最高法规定，参保人向参保地社会保险经办机构书面申请先行支付时，应告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构依法审核后应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
杨保全进一步指出，新规实施中还可能涉及其他问题，例如医保垫付后是否影响参保人向第三方主张其他赔偿。他认为，垫付仅针对医药费，参保人仍可向第三方主张误工费、营养费、残疾赔偿金等，医保追偿不影响其他索赔。“理解这些新规，就能理解该法规的本意，以人为本，避免因侵权方无力赔偿或无法确定而耽误治疗。”
(制作 郑铮 责任编辑 董湘依 张义华 宅男财经出品)
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