南方财经全媒体记者 孙诗卉
近日，国家金融监督管理总局人身险司披露，正在研究制定《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》，拟从推动供需更加适配、提升行业经营能力、加强健康保险监管、优化健康保险发展环境等方面，提出健康保险下一步发展路径，进一步明确健康保险各险种的发展重点方向和任务。
加大对创新药的保障支持力度
值得注意的是，金融监管总局指出，商业健康保险已成为基本医保之外重要的创新药支付方式，创新药保障力度逐年增强，支付规模持续扩大。
据统计，2024年商业健康保险对创新药械的总赔付金额约为124亿元，该支付规模连续三年高速增长，年复合增长率达103%。
2024年，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号，以下简称《若干意见》）明确要求，扩大健康保险覆盖面；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；试行区域保险药械目录。
金融监督管理总局表示，正在研究制定的《关于提升健康保险服务保障水平的指导意见》鼓励将更多医疗新技术、新药品、新器械应用纳入健康保险保障范围，持续加大对创新药的保障支持力度，推动生物科技和生物制造产业发展。
目前，市场上商业医疗保险产品已形成“全覆盖、多层次”的保障体系，按通俗名称划分，大致可分为惠民保、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险等几个层次，在不同范围内涵盖创新药保障责任。
其中，百万医疗险产品一般对医院内用药不限药品范围，还包含医保目录外责任，扩展院外购买特药特械的医疗费用保障；中高端医疗险一般对院外购药品不限清单，部分产品将细胞免疫疗法、质子重离子疗法、CAR-T等先进治疗药品责任纳入保障范围。保险业还针对创新药品和治疗方式推出了特药医疗保险、细胞免疫疗法医疗保险等专属产品。
金融监管总局指出，随着支付方式改革、“双通道”等政策措施的不断完善，商业医疗保险所承保药品面临的入院难问题可望逐步解决，相关创新药的可及性也将稳步提升，实现商业健康保险对创新药品更大的支付作用。
商保是创新药多元支付探索的关键
近年来，我国创新药领域蓬勃发展，新药新技术层出不穷，但同时也面临同质化竞争加剧、企业价格期待与医保支付能力有落差、多元支付潜力有待激发等问题。据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，当前创新药支付结构中，医保覆盖44%，个人支付近50%，商保仅占7.7%，存在较大提升空间。
中国目前已跃居全球第二大药品支出市场，年均复合增长率超过3%，创新药成为市场增长的主要驱动力。复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹认为，在基本医疗保险难以全面覆盖所有创新药物的背景下，商保支付是促进医药产业创新发展的新动力。
不过，对于商保支付探索仍然面临药企与险企协商机制不畅、医疗场景落地存在堵点，以及数据孤岛制约精准定价和赔付效率等问题。武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健指出，国际上的管理准入协议（MEAs）模式——如英国NHS药品返利计划、美国PBM药品福利管理模式、加拿大pCPA联合谈判机制等，为我国提供了丰富的实践经验和可借鉴的模式。在中国，也涌现出疗效保险计划、金融分期、慈善赠药、医保后长程计划等创新模式。针对中国实践，他建议推动医保、商保、药企及医疗机构间的深度合作，探索“价格支付上限”和“数量支付上限”两种风险共担路径，提升创新药的支付能力和可持续性。
宸汐健康首席医药官王正珏建议，应通过政府部门、保险公司、制药企业与生态伙伴的四方协同，在多层次保障体系下构建“健康险-药企价值共生体”，推动商业健康保险从传统的“经济补偿者”转型升级为集“健康管理、支付创新与生态整合”三位一体的价值体系。
目前而言，与特药相关的保险产品通常会用保司数据、医保数据、药企数据和海外研究数据作为定价基础，再对产品定价进行动态调整，以确保产品的稳定性，实现保障的可持续性。不过相关业内人士指出，在险企和药企的合作过程中，双方也需建立完善的数据安全与价格保密机制，明确数据使用边界，为可持续合作提供制度保障。
健睿康诺咨询业务负责人黄东临指出，要构建“多方风险共担、数据互联互通、支付工具创新”的可持续生态圈，商保是撬动生态的关键支点，而政府需在政策设计、数据开放与跨部门协作中发挥核心作用。
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