当前，AI正成为重塑各个行业的新引擎。如何借AI之力精准匹配商业保险的服务链路，行业正迎来更多的突破性场景应用。近日在镁信健康生态合作大会的现场，财联社记者对镁信健康创始人兼首席执行官张小栋进行了采访，深度挖掘AI如何赋能医疗健康与保险服务的创新实践。张小栋表示，AI在镁信健康的应用场景始终紧紧围绕老百姓的求医问药之困展开，致力于通过技术创新打破信息壁垒，提升用户体验，让医疗和保险服务更加便捷、高效、透明。
传统理赔中的痛点
“每次整理理赔材料都要跑好几趟医院”、“还得将材料归类一遍一遍上传”、“看不懂保险条款不知道可以赔多少”…在传统理赔场景中，用户往往面临多重挑战。一方面提交材料过于繁杂，整理耗时耗力，另一方面保险条款中的专业术语与治疗病程的底层逻辑让非专业人士望而却步，极大影响了用户对于商业健康险的体验与信任。
“优质医疗资源错配、就医用药流程繁琐、理赔效率低下、支付工具分散等问题都是目前商业保险面临的一系列痛点，” 张小栋坦言，“我们希望商业健康险，哪怕是理赔20块钱，也能实现如医保报销般的体验，在离院时能够即时理赔结算，让用户真正体验到医疗险的价值。”
如何真正打通“就医-支付-用药”的闭环，镁信健康给出了自己的解题思路——一码直付。“当一个商保用户来到一码直付的平台，就可以找到适合的医生网络、诊疗路径和支付方式，”这是张小栋给一码直付的定位。
具体来看，当用户需要看病就诊时，在一码直付小程序上直连专属商保健康管家，获得医生专家资源的精准匹配。线下就诊时，专家将依据参考国内外循证医学证据探索制定的商保诊疗共识，为患者提供清晰的用药路径与标准，保障药品可及，确保患者获得“合理且必要”的诊疗方案。就诊结束后，用户在刷完医保码之后直接使用一码直付的专属二维码即可完成商保即时理赔，全程无需垫付。
此外，在院外用药场景中，用户还可直接在一码直付平台选择涵盖惠民保、商业保险、金融分期、慈善赠药等组合支付方式，一站式解锁多元化的保障方案。这种智能化共付机制可精准计算各支付方和个人自费的金额，让药品账单更清晰。以一位镇江非既往症患者为例，一款单价8400元的抗癌特药，一期治疗费用高达50400元，其通过镇江惠民保升级版和“拓达新生”带病保形成支付合力，患者仅需支付1110元即可完成首期治疗。
一码直付开创的 “商保就医 无需垫付”新业态的背后是镁信健康强大的风控能力。张小栋指出，镁信健康在百万医疗险和惠民保领域积累的强大的数据资源，可以有效穿透患者的病程链，并匹配保险条款解读，输出智能审核结果。
“患者在提交材料后，系统可以通过整合用户就医的时间轴、用药记录、疗效指标等数据，将复杂的医学逻辑转化为动态三维病程链，支持穿透式查看各治疗阶段的用药方案、检验指标与疗效关联性，确保每一项理赔费用的合理性，”张小栋进一步解释，“但同时它还懂保险，可在秒级时间内拆解复杂保险条款，输出通俗易懂的解读内容。并且依据患者实际就医逻辑，结合免赔额、赔付比例等保险理赔规则进行交叉验证，智能输出理赔结果，既帮助用户明晰理赔逻辑，又助力保险公司精准核算理赔金额，有效避免理赔争议。”
这样一个“既懂保险又懂医药的智能专家”，镁信健康给它取了个非常贴切的名字——ClaimMaster理赔大师，不仅大大提升了理赔效率和准确性，还简化了理赔流程。
与以往商业保险报销需要用户自行分类医疗发票、处方、病历等十余种材料并按类别上传不同，“理赔大师”还可以实现一键上传自动分类的智能采集，完成从影像到数据的智能转化。“最直观的感受就是简化。用户只需要一键批量上传全类型的影响文件，系统可自动在数秒内完成资料自动分类和结构性归档。如果有倾斜模糊的非标影响，可以自动识别并矫正；如果有材料缺失还会引导用户一键补材。”张小栋介绍。
超级对话框：智能助手xiaofu
在大会现场，记者还了解到，针对日常的求医问药，镁信健康还上线了超级对话框——xiaofu。 不仅能为用户提供药品查询、疾病信息、支付方式、药品配送等多维度的医药咨询服务，还能提供保险条款解读、理赔流程指导等智能化服务。
通过深度学习和自然语言处理技术，xiaofu能够理解用户的语言习惯，提供准确、易懂的回答。例如，当用户询问某种疾病的治疗方法时，xiaofu不仅会提供详细的医疗建议，还会根据用户的情况推荐合适的保险产品和服务。此外，xiaofu还具备智能问答功能，能够实时回答用户关于医疗和保险的各种问题，为用户提供全方位的支持。诸如“癌症治疗中的靶向药，有哪些新药可用？”“是否在保险责任范围内？”“哪里能最快地买到这些药？”“这款保险产品中的门诊责任，有些啥？”一类的问题，都能得到很好的解答。
在当前商业保险行业面临诸多挑战的背景下，镁信健康的探索无疑为行业的未来发展提供了新的思路和方向。正如张小栋所言，“我们希望让用户真正体验到医疗险的价值”，而这一愿景正在通过AI技术的支持逐步变为现实。（咸宁新闻网）
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